Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania milrinonu

Milrinon Zentiva (1 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań/infuzji) wymaga przestrzegania szeregu środków ostrożności podczas stosowania w praktyce klinicznej. Ze względu na specyficzny mechanizm działania leku oraz możliwe powikłania, konieczne jest zachowanie szczególnej uwagi u określonych grup pacjentów oraz w konkretnych sytuacjach klinicznych.¹

Zaburzenia rytmu serca i monitorowanie elektrokardiograficzne

U pacjentów z trzepotaniem lub migotaniem przedsionków przed rozpoczęciem terapii milrinonem konieczne jest podanie glikozydów naparstnicy lub innych skutecznych leków przeciwarytmicznych, o ile nie występują przeciwwskazania. Jest to związane z faktem, że milrinon przyspiesza przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym, co może prowadzić do zaburzeń częstości rytmu komór.²

Pacjenci z ciężką niewydolnością serca są szczególnie narażeni na występowanie nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu serca. U niektórych pacjentów milrinon może zwiększać częstość dodatkowych skurczów komorowych, włączając w to nieutrwalony częstoskurcz komorowy. Dlatego w trakcie leczenia milrinonem należy stale monitorować:³

• Zapis elektrokardiograficzny
• Stan kliniczny pacjenta
• Dawkowanie leku – wymaga dokładnego dostosowania, szczególnie u pacjentów ze złożonymi komorowymi zaburzeniami rytmu serca

Ciśnienie napełniania serca i funkcja nerek

W przypadku podejrzenia obniżonego ciśnienia napełniania serca (np. z powodu wcześniejszego leczenia lekami moczopędnymi), podanie milrinonu jest możliwe wyłącznie po uprzednim pomiarze i korekcie ciśnienia wypełniania komór (ZVD, PCWP). Pacjenci tacy powinni być pod stałą obserwacją kliniczną podczas podawania leku.⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek wymagają odpowiedniego dostosowania dawkowania.⁵

W trakcie leczenia milrinonem konieczne jest monitorowanie:⁶

• Czynności nerek – poprzez kontrolę stężenia kreatyniny w surowicy
• Gospodarki wodno-elektrolitowej

Należy pamiętać, że poprawa objętości minutowej serca spowodowana podawaniem milrinonu wiąże się z poprawą perfuzji nerek i nasileniem diurezy. W związku z tym może być konieczne zmniejszenie dawek stosowanych równolegle leków moczopędnych.⁷

Gospodarka elektrolitowa i ryzyko zaburzeń rytmu

Utrata potasu związana z nasileniem diurezy może przyczyniać się do wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Z tego powodu przy niskich poziomach potasu należy wdrożyć suplementację potasu przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia milrinonem.⁸

Ciśnienie tętnicze i dawkowanie

Milrinon może wywołać spadek ciśnienia tętniczego krwi na skutek rozszerzenia naczyń krwionośnych. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy rozważaniu zastosowania milrinonu u pacjentów z obniżonym ciśnieniem tętniczym. W takich przypadkach terapię należy rozpoczynać od małych dawek.⁹

Jeżeli w trakcie leczenia milrinonem wystąpi nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego, infuzję należy przerwać do czasu normalizacji ciśnienia. W przypadku decyzji o ponownym zastosowaniu milrinonu, konieczne jest użycie mniejszej dawki.¹⁰

Parametry hematologiczne i monitorowanie laboratoryjne

U pacjentów z obniżonym poziomem płytek krwi (<100 000/μl) milrinon można stosować wyłącznie przy ścisłym monitorowaniu wyników badań laboratoryjnych. Jest to związane z ryzykiem dalszego obniżenia liczby płytek krwi w trakcie leczenia.¹¹

Podobnie, u pacjentów z obniżonym stężeniem hemoglobiny (<10 g/l) milrinon powinien być stosowany wyłącznie przy ścisłym monitorowaniu parametrów czerwonokrwinkowych, gdyż może dojść do dalszego obniżenia stężenia hemoglobiny oraz liczby erytrocytów.¹²

Czas stosowania i miejsce podania

Należy pamiętać, że brak jest danych z kontrolowanych badań klinicznych dotyczących stosowania milrinonu przez okres dłuższy niż 48 godzin.¹³

W trakcie dożylnego podawania milrinonu obserwowano przypadki odczynów w miejscu podania. Konieczne jest dokładne obserwowanie miejsca podania w celu uniknięcia potencjalnego wynaczynienia.¹⁴

Milrinonu nie należy stosować u pacjentów z rzadko występującym zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.¹⁵

Specjalne ostrzeżenia dotyczące szczególnych grup pacjentów

Dzieci i młodzież

W populacji pediatrycznej, oprócz ostrzeżeń i środków ostrożności stosowanych u dorosłych, należy uwzględnić dodatkowe wskazówki dotyczące bezpieczeństwa.¹⁶

U noworodków po operacjach na otwartym sercu podczas leczenia milrinonem należy monitorować następujące parametry:¹⁷

• Tętno i rytm serca
• Ciśnienie tętnicze w krążeniu ogólnym (poprzez cewnik w tętnicy pępowinowej lub cewnik obwodowy)
• Centralne ciśnienie żylne
• Wskaźnik sercowy
• Rzut serca
• Opór naczyniowy w krążeniu ogólnym
• Ciśnienie w tętnicy płucnej
• Ciśnienie w przedsionkach serca

Dodatkowo, konieczne jest monitorowanie następujących parametrów laboratoryjnych:¹⁸

• Liczba płytek krwi
• Stężenie potasu w surowicy
• Parametry czynności wątroby
• Parametry czynności nerek

Częstotliwość wykonywania tych oznaczeń powinna być uzależniona od wartości wyjściowych. Istotne jest monitorowanie odpowiedzi noworodka na wszelkie modyfikacje w terapii.¹⁹

Dane z literatury wskazują, że u dzieci i młodzieży z zaburzoną czynnością nerek klirens milrinonu jest znacząco zmniejszony, co wiąże się z występowaniem istotnych klinicznie działań niepożądanych. Nie określono jednak konkretnej wartości klirensu kreatyniny, przy której należy dostosować dawkowanie w populacji pediatrycznej. Z tego powodu nie zaleca się stosowania milrinonu u dzieci i młodzieży z zaburzoną czynnością nerek.²⁰

Terapię milrinonem u dzieci i młodzieży należy rozpoczynać wyłącznie w przypadku stabilności hemodynamicznej pacjenta.²¹

Szczególną ostrożność należy zachować u noworodków z czynnikami ryzyka krwawienia dokomorowego (wcześniaki lub noworodki o niskiej masie urodzeniowej), ponieważ milrinon może wywoływać małopłytkowość.²²

Dane kliniczne wskazują, że ryzyko małopłytkowości wywołanej milrinonem istotnie wzrasta wraz z czasem trwania infuzji. Badania sugerują również, że małopłytkowość wywołana milrinonem występuje częściej u dzieci niż u dorosłych.²³

Badania kliniczne wykazały, że milrinon może opóźniać zamykanie przewodu tętniczego. W związku z tym u wcześniaków i noworodków z przetrwałym przewodem tętniczym lub zagrożonych jego wystąpieniem należy dokładnie ocenić stosunek korzyści z leczenia do potencjalnego ryzyka.²⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

Nie opracowano specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku. Kontrolowane badania farmakokinetyczne nie wykazały związanych z wiekiem różnic w dystrybucji i (lub) eliminacji milrinonu.²⁵

Zawartość sodu w leku

Milrinone Zentiva zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w 1 ml, w związku z czym uznaje się go za lek praktycznie „wolny od sodu”.²⁶