Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Lisinopril/Amlodipine Alkaloid-INT

Podczas stosowania produktu leczniczego Lisinopril/Amlodipine Alkaloid-INT, należy uwzględnić szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności związane z obiema substancjami czynnymi: lizynoprylem i amlodypiną. Przestrzeganie poniższych wytycznych ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa terapii.¹

Niedociśnienie tętnicze i zaburzenia hemodynamiczne

Objawowe niedociśnienie tętnicze u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem występuje rzadko, jednak ryzyko wzrasta przy zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej spowodowanej m.in. leczeniem diuretykami, dietą z ograniczeniem soli, dializami, biegunką lub wymiotami. Szczególnie narażeni są pacjenci z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym.²

Pacjenci z niewydolnością serca, z lub bez towarzyszącej niewydolności nerek, są szczególnie podatni na wystąpienie objawowego niedociśnienia. Jest to bardziej prawdopodobne u osób z cięższą niewydolnością serca, przyjmujących duże dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek.³

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia tętniczego należy uważnie monitorować rozpoczęcie leczenia i dostosowanie dawki. Dotyczy to również pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru.⁴

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy ułożyć pacjenta na plecach i w razie konieczności podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia, które zwykle można kontynuować po przywróceniu prawidłowego ciśnienia poprzez uzupełnienie objętości.⁵

Zawał mięśnia sercowego i choroby zastawkowe

Nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, u których istnieje ryzyko pogorszenia stanu hemodynamicznego po podaniu leku rozszerzającego naczynia. Dotyczy to pacjentów z ciśnieniem skurczowym ≤100 mmHg lub we wstrząsie kardiogennym. W pierwszych 3 dniach po zawale dawkę należy zmniejszyć, jeśli ciśnienie skurczowe wynosi ≤120 mmHg. Dawkę podtrzymującą należy obniżyć do 5 mg lub do 2,5 mg, jeśli ciśnienie skurczowe wynosi ≤100 mmHg. Jeżeli niedociśnienie utrzymuje się (ciśnienie skurczowe <90 mmHg przez ponad 1 godzinę), należy odstawić lek.⁶

U pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej, zastawki aortalnej lub z kardiomiopatią przerostową należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania lizynoprylu, podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE.⁷

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min) należy dostosować dawkę początkową lizynoprylu na podstawie klirensu kreatyniny, a następnie monitorować reakcję na leczenie. Standardowym postępowaniem jest regularna kontrola stężenia potasu i kreatyniny.⁸

U pacjentów z niewydolnością serca niedociśnienie po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może prowadzić do pogorszenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj jest odwracalna.⁹

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki. W tych przypadkach odnotowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny, które ustępowało po odstawieniu leczenia. Ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek jest większe przy współistniejącym nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem od małych dawek, z ostrożnym zwiększaniem dawek i monitorowaniem czynności nerek.¹⁰

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem bez objawów choroby naczyniowej nerek obserwowano niewielkie i przemijające zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu lizynoprylu z lekiem moczopędnym. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z wcześniejszymi zaburzeniami czynności nerek i może wymagać zmniejszenia dawki i/lub odstawienia diuretyku i/lub lizynoprylu.¹¹

W przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z objawami zaburzeń czynności nerek (stężenie kreatyniny >177 mikromol/l i/lub białkomocz >500 mg/24 godz.). Jeśli zaburzenia czynności nerek rozwiną się w trakcie leczenia (stężenie kreatyniny >265 mikromol/l lub podwojenie wartości sprzed leczenia), należy rozważyć odstawienie lizynoprylu.¹²

W przypadku amlodypiny, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może być ona stosowana w normalnych dawkach, gdyż zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie jest eliminowana przez dializę.¹³

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym lizynoprylem, rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Może on wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić lizynopryl, wdrożyć odpowiednie leczenie i monitorować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów.¹⁴

Nawet w przypadkach, gdy występuje tylko obrzęk języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może nie być wystarczające.¹⁵

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki śmiertelne obrzęku naczynioruchowego krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, szczególnie po zabiegach chirurgicznych w obrębie dróg oddechowych. W takich przypadkach należy natychmiast zastosować leczenie doraźne, w tym podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych.¹⁶

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.¹⁷

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitora ACE.¹⁸

Interakcje z lekami zwiększającymi ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem + walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem + walsartanem wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce lizynoprylu. Podobnie, leczenia lizynoprylem nie należy rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce sakubitrylu + walsartanu.¹⁹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.²⁰

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów dializowanych z użyciem błon dializacyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN 69) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne. W takich przypadkach zaleca się stosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub zastosowanie leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.²¹

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu rzadko zgłaszano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można im zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.²²

Pacjenci otrzymujący inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) mogą doświadczyć reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów można zapobiec tym reakcjom poprzez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE.²³

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE było bardzo rzadko związane z zespołem rozpoczynającym się żółtaczką zastoinową i przechodzącym w piorunującą martwicę wątroby, niekiedy prowadzącą do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. U pacjentów otrzymujących lizynopryl, u których rozwinie się żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie lizynoprylu i wdrożyć odpowiednie leczenie.²⁴

W przypadku amlodypiny, okres półtrwania jest przedłużony, a wartości AUC są wyższe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie opracowano szczegółowych zaleceń dotyczących dawkowania, dlatego amlodypinę należy rozpoczynać od najniższych dawek, zachowując ostrożność zarówno przy rozpoczynaniu leczenia, jak i zwiększaniu dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i dokładne monitorowanie.²⁵

Neutropenia i agranulocytoza

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Neutropenia i agranulocytoza ustępują po odstawieniu inhibitora ACE.²⁶

Lizynopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, terapią immunosupresyjną, leczonych allopurynolem lub prokainamidem, zwłaszcza jeśli występują wcześniejsze zaburzenia czynności nerek. U tych pacjentów mogą rozwinąć się ciężkie infekcje, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli lizynopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjentów należy pouczyć, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji.²⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dowody na to, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAAS.²⁸

Jeśli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i dokładnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego krwi.²⁹

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.³⁰

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Efekt ten zazwyczaj nie jest znaczący u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą i/lub przyjmujących suplementy potasu, leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), a także inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym, kotrimoksazol), może wystąpić hiperkaliemia.³¹

Należy zachować ostrożność stosując leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek.³²

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE.³³

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto lizynopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania niskiej aktywności reniny u osób rasy czarnej z nadciśnieniem.³⁴

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po odstawieniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁵

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia środkami o właściwościach hipotensyjnych, lizynopryl może blokować powstawanie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie, które wiąże się z tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.³⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku zwiększanie dawki amlodypiny wymaga zachowania szczególnej ostrożności.³⁷

Niewydolność serca – stosowanie amlodypiny

Należy zachować ostrożność podczas leczenia amlodypiną pacjentów z niewydolnością serca. W długookresowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) zgłaszano większą częstość występowania obrzęku płuc u pacjentów leczonych amlodypiną w porównaniu z placebo.³⁸

Antagonistów kanału wapniowego, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.³⁹

Inne ostrzeżenia

Jednoczesne stosowanie lizynoprylu i litu nie jest zalecane z powodu potencjalnych interakcji.⁴⁰

Produkt leczniczy Lisinopril/Amlodipine Alkaloid-INT zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.⁴¹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorami ACE jest niezbędna. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i w razie potrzeby rozpocząć terapię alternatywną.⁴²