Specjalne ostrzeżenia
Levalox

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Levalox 5 mg/ml

Levalox, zawierający jako substancję czynną lewofloksacynę, należy do grupy antybiotyków fluorochinolonowych, których stosowanie wiąże się z szeregiem istotnych zagrożeń i wymaga zachowania szczególnej ostrożności. Niniejszy dokument przedstawia szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie trzeba podjąć, zalecając pacjentowi leczenie tym lekiem.¹

Ogólne zasady stosowania

Stosowanie lewofloksacyny należy unikać u pacjentów, u których w przeszłości występowały ciężkie działania niepożądane związane z przyjmowaniem chinolonów lub fluorochinolonów. Leczenie takich pacjentów lewofloksacyną można rozpocząć wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i tylko wówczas, gdy nie ma dostępnych alternatywnych metod leczenia.²

Oporność bakteryjna

Należy mieć na uwadze, że metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA) z dużym prawdopodobieństwem wykazują oporność również na fluorochinolony, w tym lewofloksacynę. Z tego powodu nie zaleca się stosowania lewofloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych lub prawdopodobnie wywołanych przez MRSA, chyba że wyniki badań laboratoryjnych potwierdziły wrażliwość drobnoustrojów, a standardowo stosowane leki przeciwbakteryjne w leczeniu MRSA uznano za nieodpowiednie.³

Oporność Escherichia coli na fluorochinolony, patogenu najczęściej wywołującego zakażenia dróg moczowych, jest zróżnicowana w poszczególnych krajach Unii Europejskiej. Lekarze przepisujący lek powinni brać pod uwagę lokalne dane dotyczące występowania oporności E. coli na fluorochinolony.⁴

W przypadku płucnej postaci wąglika, stosowanie lewofloksacyny opiera się na wynikach badań wrażliwości Bacillus anthracis in vitro, badaniach na zwierzętach oraz ograniczonych danych klinicznych. Lekarze prowadzący leczenie powinni kierować się krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi leczenia wąglika.⁵

Zasady podawania infuzji

Istotne jest przestrzeganie zalecanego czasu infuzji roztworu lewofloksacyny. Dawkę 250 mg należy podawać przez co najmniej 30 minut, natomiast dawkę 500 mg przez co najmniej 60 minut. Podczas infuzji dożylnej ofloksacyny (związku, którego izomerem jest lewofloksacyna) może wystąpić tachykardia i przejściowe obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. W rzadkich przypadkach znaczne obniżenie ciśnienia może prowadzić do zapaści krążeniowej. Jeśli podczas infuzji lewofloksacyny wystąpi znaczny spadek ciśnienia tętniczego, należy natychmiast przerwać podawanie leku.⁶

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych leku, wpływających na różne układy organizmu, czasami jednocześnie (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny, narządy zmysłów). Po wystąpieniu pierwszych objawów ciężkiego działania niepożądanego należy niezwłocznie przerwać stosowanie lewofloksacyny i poinformować pacjenta o konieczności kontaktu z lekarzem prowadzącym.⁷

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Zapalenie i zerwanie ścięgna (szczególnie, choć nie wyłącznie ścięgna Achillesa), niekiedy obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia chinolonami i fluorochinolonami, ale również nawet kilka miesięcy po zakończeniu terapii. Ryzyko tych powikłań jest zwiększone u:⁸

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• Pacjentów otrzymujących dobową dawkę lewofloksacyny 1000 mg
• Pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. W przypadku wystąpienia objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny), należy przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć alternatywną terapię. Chorą kończynę należy odpowiednio leczyć (np. unieruchomić). Jeżeli wystąpią objawy tendinopatii, nie należy stosować kortykosteroidów.⁹

Tętniak aorty, rozwarstwienie aorty i niedomykalność zastawek serca

Badania epidemiologiczne wykazały zwiększone ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, oraz niedomykalności zastawek aortalnej i mitralnej po stosowaniu fluorochinolonów. U pacjentów przyjmujących te leki odnotowano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.¹⁰

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z następującymi czynnikami predysponującymi:¹¹

• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku tętniaka
• Wcześniej zdiagnozowany tętniak i/lub rozwarstwienie aorty
• Wrodzona lub zdiagnozowana choroba zastawki serca
• Zaburzenia tkanki łącznej (zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta)
• Nadciśnienie tętnicze
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Zapalenie tętnic (Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic)
• Miażdżyca
• Zespół Sjögrena
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być również wyższe u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami systemowymi.¹²

Należy poinstruować pacjentów, aby niezwłocznie zgłosili się do lekarza na oddziale ratunkowym w przypadku nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców. Pacjent powinien również natychmiast skorzystać z pomocy medycznej w razie wystąpienia ostrych duszności, kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych.¹³

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka, szczególnie o ciężkim przebiegu, uporczywa i/lub krwawa, występująca w trakcie lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną (nawet kilka tygodni po zakończeniu terapii), może być objawem choroby związanej z Clostridium difficile (CDAD). CDAD może mieć różne nasilenie, od łagodnego do zagrażającego życiu, przy czym najcięższą postacią jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.¹⁴

Ważne jest rozważenie tej diagnozy u pacjentów, u których wystąpiła ciężka biegunka podczas leczenia lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD, należy natychmiast przerwać podawanie lewofloksacyny i niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie. Produkty lecznicze hamujące perystaltykę jelit są w tej sytuacji przeciwwskazane.¹⁵

Pacjenci ze skłonnością do drgawek

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać drgawki. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze skłonnością do drgawek lub stosujących jednocześnie substancje obniżające próg drgawkowy, takie jak teofilina. W razie wystąpienia napadu drgawkowego należy przerwać leczenie lewofloksacyną.¹⁶

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z utajonym lub rzeczywistym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) mogą być podatni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas leczenia chinolonami. Jeśli konieczne jest zastosowanie lewofloksacyny u tych pacjentów, należy monitorować możliwość wystąpienia hemolizy.¹⁷

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawki.¹⁸

Reakcje nadwrażliwości

Lewofloksacyna może powodować ciężkie, potencjalnie śmiertelne reakcje nadwrażliwości (np. obrzęk naczynioruchowy aż do wstrząsu anafilaktycznego), które mogą wystąpić nawet po podaniu pierwszej dawki leku. W przypadku wystąpienia takich reakcji pacjent powinien natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem prowadzącym lub z pogotowiem ratunkowym w celu wdrożenia odpowiednich działań ratujących życie.¹⁹

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny opisywano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:²⁰

• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, znane również jako zespół Lyella)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Powyższe reakcje mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Podczas przepisywania leku należy poinformować pacjenta o możliwych objawach ciężkich reakcji skórnych i monitorować ich wystąpienie. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na wystąpienie SCAR, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozważyć alternatywną metodę leczenia. Jeżeli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja skórna (SJS, TEN lub DRESS) związana z lewofloksacyną, nie należy nigdy ponownie rozpoczynać leczenia tym lekiem.²¹

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku wszystkich chinolonów, zgłaszano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym hipoglikemię i hiperglikemię. Zaburzenia te występują częściej u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą otrzymujących jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Odnotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Jeśli u pacjenta wystąpią zaburzenia glikemii, należy natychmiast przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć wdrożenie alternatywnej antybiotykoterapii, niezawierającej fluorochinolonów.²²

Zapobieganie nadwrażliwości na światło

Podczas leczenia lewofloksacyną zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Aby zapobiec wystąpieniu objawów fotosensytyzacji, zaleca się, aby pacjent nie narażał się niepotrzebnie na działanie silnego światła słonecznego lub sztucznego promieniowania UV (np. lampy kwarcowe, solarium) podczas leczenia i przez 48 godzin po jego zakończeniu.²³

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

U pacjentów leczonych lewofloksacyną w skojarzeniu z antagonistami witaminy K (np. warfaryną) może dojść do zwiększenia wartości parametrów krzepnięcia krwi (PT, INR) i/lub wystąpienia krwawienia. Z tego powodu u pacjentów otrzymujących jednocześnie te leki należy systematycznie kontrolować parametry krzepnięcia.²⁴

Reakcje psychotyczne

U pacjentów przyjmujących chinolony, w tym lewofloksacynę, odnotowano występowanie reakcji psychotycznych. Bardzo rzadko prowadziły one do myśli samobójczych i zachowań zagrażających bezpieczeństwu pacjenta, które mogą wystąpić nawet po podaniu tylko jednej dawki leku. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny, poinstruować pacjenta o konieczności kontaktu z lekarzem, rozważyć alternatywną antybiotykoterapię niefluorochinolonową oraz wdrożyć odpowiednie postępowanie. Należy zachować szczególną ostrożność stosując lewofloksacynę u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie.²⁵

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność stosując fluorochinolony, w tym lewofloksacynę, u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:²⁶

• Wrodzony zespół długiego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, antybiotyki makrolidowe, leki przeciwpsychotyczne)
• Nieskorygowane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Pacjenci w podeszłym wieku i kobiety mogą być bardziej wrażliwi na działanie leków wydłużających odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym lewofloksacyny, u tych grup pacjentów.²⁷

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, w tym lewofloksacynę, zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom leczonym lewofloksacyną należy zalecić, aby przed kontynuacją leczenia poinformowali lekarza o wystąpieniu objawów neuropatii, takich jak: ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, w celu zapobieżenia rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej choroby.²⁸

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Podczas stosowania lewofloksacyny zgłaszano przypadki martwicy wątroby aż do niewydolności wątroby zakończonej zgonem, głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami podstawowymi, np. posocznicą. Pacjenta należy poinformować, że w przypadku wystąpienia objawów choroby wątroby, takich jak: anoreksja, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub bolesność brzucha, powinien przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem.²⁹

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Ciężkie działania niepożądane po wprowadzeniu do obrotu, w tym zakończone zgonem i wymagające wspomaganego oddychania, wiązały się ze stosowaniem fluorochinolonów u pacjentów z miastenią. Z tego powodu nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u pacjentów z miastenią w wywiadzie.³⁰

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń widzenia lub zmian dotyczących oczu, pacjent powinien niezwłocznie skonsultować się z okulistą.³¹

Nadkażenie

Stosowanie lewofloksacyny, zwłaszcza długotrwałe, może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. W przypadku wystąpienia nadkażenia w trakcie leczenia należy podjąć odpowiednie działania.³²

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów leczonych lewofloksacyną wynik testu wykrywającego opioidy w moczu może być fałszywie dodatni. Może być konieczne potwierdzenie dodatniego wyniku przy użyciu bardziej swoistej metody.³³

Lewofloksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy.³⁴

Ostre zapalenie trzustki

U pacjentów leczonych lewofloksacyną może wystąpić ostre zapalenie trzustki. Należy poinformować pacjentów o charakterystycznych objawach tego powikłania. Pacjentów, u których występują nudności, złe samopoczucie, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, ostry ból brzucha lub wymioty, należy niezwłocznie poddać ocenie lekarskiej. W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia trzustki należy przerwać stosowanie lewofloksacyny. Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone, nie należy wznawiać leczenia lewofloksacyną. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie.³⁵

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Levalox zawiera 354,20 mg sodu w 100 ml roztworu do infuzji, co odpowiada 17,7% maksymalnej dobowej dawki sodu (2 g) zalecanej przez WHO dla osób dorosłych. Należy wziąć to pod uwagę, zwłaszcza u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.³⁶