Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Glukozy 40 Braun

Produkt leczniczy Glukoza 40 Braun (400 mg/ml, roztwór do infuzji) jest hipertonicznym roztworem glukozy, który wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania klinicznego. W organizmie pacjenta roztwór ten, pomimo swojej hipertoniczności, może stać się hipotoniczny w stosunku do fizjologicznego ciśnienia osmotycznego ze względu na szybki metabolizm glukozy¹.

Zaburzenia elektrolitowe związane z podaniem roztworu

Dożylne podanie roztworów glukozy może prowadzić do zaburzeń elektrolitowych, których wystąpienie zależy od kilku czynników: toniczności roztworu, objętości i szybkości infuzji, stanu klinicznego pacjenta oraz jego zdolności do metabolizowania glukozy. Szczególnie istotnym zaburzeniem jest hiponatremia, która może mieć charakter hipo- lub hiperosmotyczny².

Grupy pacjentów szczególnie narażonych na hiponatremię

Na wystąpienie ostrej hiponatremii po podaniu infuzji płynów hipotonicznych narażeni są szczególnie:

• Pacjenci z nieosmotycznie stymulowanym uwalnianiem wazopresyny (występuje przy ostrych chorobach, dolegliwościach bólowych, stresie pooperacyjnym, zakażeniach, oparzeniach i chorobach OUN)³
• Pacjenci z chorobami serca, wątroby i nerek⁴
• Pacjenci przyjmujący leki z grupy antagonistów wazopresyny⁵

Encefalopatia hiponatremiczna jako powikłanie

Ostra hiponatremia może prowadzić do rozwoju ostrej encefalopatii hiponatremicznej, manifestującej się jako obrzęk mózgu. Charakterystyczne objawy tego stanu to: ból głowy, nudności, drgawki, ospałość i wymioty. Szczególnie groźne jest wystąpienie tego powikłania u pacjentów z już istniejącym obrzękiem mózgu, którzy narażeni są na ciężkie, nieodwracalne i zagrażające życiu uszkodzenie mózgu⁶.

Populacje szczególnie wrażliwe na obrzęk mózgu

Następujące grupy pacjentów są szczególnie narażone na wystąpienie ciężkiego i zagrażającego życiu obrzęku mózgu w wyniku ostrej hiponatremii:

• Dzieci – ze względu na proporcjonalnie większy stosunek objętości mózgu do przestrzeni wewnątrzczaszkowej⁷
• Kobiety w wieku rozrodczym – ze względu na hormonalne uwarunkowania⁸
• Pacjenci ze zmniejszoną podatnością mózgowia, w tym:
  • z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych
  • z krwawieniem wewnątrzczaszkowym
  • po stłuczeniu mózgu⁹

Przeciwwskazania w udarze niedokrwiennym mózgu

Nie zaleca się podawania roztworów glukozy pacjentom po udarze niedokrwiennym mózgu. Wysokie stężenie glukozy we krwi może pogłębiać uszkodzenia mózgu związane z udarem niedokrwiennym i wydłużać okres powrotu do zdrowia. Hiperglikemia w tej grupie pacjentów może przyczyniać się do niekorzystnych efektów neurologicznych¹⁰.

Ryzyko u pacjentów z uszkodzoną barierą krew-mózg

Podawanie hiperosmolarnych roztworów glukozy, takich jak Glukoza 40 Braun, pacjentom z uszkodzoną barierą krew-mózg może powodować wzrost ciśnienia śródmózgowego i/lub śródrdzeniowego, co stanowi poważne zagrożenie dla pacjenta¹¹.

Konieczność korekty niedoborów przed infuzją

Przed rozpoczęciem infuzji glukozy należy koniecznie skorygować istniejące niedobory płynów i elektrolitów, szczególnie:¹²

• Odwodnienie
• Hiponatremia
• Hipokaliemia

Stany wymagające szczególnej ostrożności

Roztwór Glukoza 40 Braun należy podawać ze szczególną ostrożnością w następujących przypadkach:¹³

• Hiperwolemia – nadmierna objętość krwi krążącej
• Niewydolność nerek – ze względu na ryzyko zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej
• Niewydolność serca – z uwagi na ryzyko przeciążenia objętościowego
• Zwiększona osmolarność osocza – może ulec dalszemu nasileniu
• Cukrzyca lub wcześniej występująca nietolerancja węglowodanów – z powodu ryzyka hiperglikemii

Zaburzenia metabolizmu oksydacyjnego glukozy

Niestabilny metabolizm może zaburzać prawidłowy metabolizm oksydacyjny glukozy, co z kolei prowadzi do kwasicy metabolicznej. Stan ten może wystąpić po:¹⁴

• Zabiegach chirurgicznych
• Urazach
• W stanach hipoksji
• W niewydolności narządowej

Monitorowanie i postępowanie w hiperglikemii

Hiperglikemia występująca podczas podawania Glukozy 40 Braun wymaga dokładnego monitorowania i leczenia za pomocą insuliny. Warto pamiętać, że podawanie insuliny powoduje dodatkowe przesunięcie potasu do komórek, co może nasilać hipokaliemię¹⁵.

Ryzyko hipoglikemii przy nagłym przerwaniu infuzji

Nagłe przerwanie infuzji glukozy podawanej z dużą prędkością może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii. Jest to efekt utrzymywania się wysokiego stężenia insuliny w osoczu przy jednoczesnym braku dopływu glukozy. Ryzyko to dotyczy szczególnie trzech grup pacjentów:¹⁶

• Dzieci w wieku poniżej 2 lat
• Pacjenci z cukrzycą
• Pacjenci z innymi chorobami związanymi z zaburzoną homeostazą glukozy

W przypadkach wymagających zakończenia wlewu, infuzję glukozy należy wygaszać stopniowo przez 30-60 minut. Jako środek ostrożności zaleca się monitorowanie każdego pacjenta przez 30 minut pod kątem hipoglikemii w pierwszym dniu po zaprzestaniu podawania żywienia pozajelitowego¹⁷.

Zalecenia dotyczące monitorowania klinicznego

Monitoring kliniczny pacjenta otrzymującego Glukozę 40 Braun powinien obejmować:¹⁸

• Kontrolę stężenia glukozy we krwi
• Stężenie elektrolitów w osoczu
• Równowagę płynów
• Równowagę kwasowo-zasadową
• Łączną objętość podanej glukozy

Częstość oraz rodzaj badań laboratoryjnych należy dostosować do czynników takich jak: stan ogólny pacjenta, stan metaboliczny, podana dawka oraz czas trwania leczenia¹⁹.

Zespół ponownego odżywienia

U pacjentów w stanie niedożywienia, żywienie pozajelitowe z zastosowaniem maksymalnych dawek i z maksymalną prędkością od początku terapii, bez odpowiedniej suplementacji potasu, magnezu i fosforanów, może prowadzić do wystąpienia zespołu ponownego odżywienia. Zespół ten objawia się:²⁰

• Hipokaliemią
• Hipofosfatemią
• Hipomagnezemią

Objawy kliniczne zespołu ponownego odżywienia mogą wystąpić już po kilku dniach od rozpoczęcia podawania żywienia pozajelitowego. W przypadku pacjentów niedożywionych schemat infuzji należy wprowadzać stopniowo, oraz zapewnić odpowiednią suplementację elektrolitów w zależności od odchyleń od wartości prawidłowych²¹.

Postępowanie w hiponatremii i hipokaliemii

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z hiponatremią i hipokaliemią. W takich przypadkach niezbędna jest dodatkowa suplementacja tych elektrolitów²².

Suplementacja elektrolitów i witamin

Elektrolity i witaminy można podawać w miarę indywidualnych potrzeb pacjenta. Do prawidłowego metabolizmu glukozy konieczne są witaminy z grupy B, a w szczególności tiamina²³.

Ryzyko pseudoaglutynacji przy podawaniu z krwią

Ze względu na ryzyko pseudoaglutynacji, nie należy podawać glukozy przez ten sam zestaw do infuzji równocześnie z krwią, bezpośrednio przed ani po transfuzji krwi²⁴.

Specjalne środki ostrożności dotyczące stosowania u dzieci

W leczeniu hipoglikemii u dzieci zaleca się stosowanie 10%-owego roztworu glukozy zamiast Glukozy 40 Braun. Dzieci poniżej 2. roku życia są szczególnie narażone na ryzyko nawrotu hipoglikemii w przypadku nagłego przerwania infuzji podawanej z dużą prędkością²⁵.