Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Fraxiparine

Podejmując decyzję o leczeniu nadroparyną wapniową (Fraxiparine), należy brać pod uwagę szereg istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Prawidłowe stosowanie leku wymaga przestrzegania określonych zasad, zapewniających bezpieczeństwo i skuteczność terapii. Lek Fraxiparine pod żadnym pozorem nie powinien być podawany domięśniowo.¹

Małopłytkowość wywołana przez heparynę

Podczas leczenia nadroparyną konieczne jest regularne monitorowanie liczby płytek krwi ze względu na ryzyko wystąpienia małopłytkowości wywołanej heparyną. Opisywano rzadkie przypadki małopłytkowości o ciężkim przebiegu, które mogły być powiązane z zakrzepicą tętniczą lub żylną.²

Należy rozważyć rozpoznanie małopłytkowości wywołanej heparyną w przypadku wystąpienia:³

• Małopłytkowości
• Jakiegokolwiek istotnego obniżenia liczby płytek krwi (od 30 do 50% wartości początkowej)
• Narastania zakrzepicy pomimo podawania leku
• Rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
• Wystąpienia zakrzepicy w przebiegu leczenia⁴

W takich przypadkach należy bezwzględnie przerwać leczenie nadroparyną wapniową. Zaburzenia te mają prawdopodobnie podłoże immunologiczne. Występują one zazwyczaj między 5. a 21. dniem od rozpoczęcia leczenia heparyną, jednak mogą pojawić się znacznie wcześniej u pacjentów, którzy w przeszłości doświadczyli małopłytkowości wywołanej heparyną.⁵

U pacjentów z małopłytkowością wywołaną heparyną w wywiadzie, można rozważyć zastosowanie nadroparyny wapniowej tylko w przypadkach absolutnej konieczności. W takich sytuacjach należy prowadzić ścisły monitoring pacjenta, kontrolując liczbę płytek krwi co najmniej raz na dobę. W przypadku wystąpienia małopłytkowości należy natychmiast przerwać leczenie.⁶

Gdy małopłytkowość wystąpi podczas leczenia heparyną (standardową lub drobnocząsteczkową), należy rozważyć zastąpienie jej lekiem przeciwzakrzepowym z innej grupy. Jeśli nie jest to możliwe, a konieczne jest dalsze stosowanie heparyny, należy rozważyć podanie innej heparyny drobnocząsteczkowej. W takim przypadku konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjenta poprzez codzienne oznaczanie liczby płytek krwi. Leczenie powinno trwać możliwie najkrócej, ponieważ opisywano przypadki utrzymywania się małopłytkowości po zmianie leczenia.⁷

Warto zaznaczyć, że testy agregacji płytek krwi in vitro mają ograniczoną wartość w diagnozowaniu małopłytkowości wywołanej przez heparynę.⁸

Szczególne środki ostrożności

Stosowanie nadroparyny wapniowej wymaga zachowania szczególnej ostrożności w następujących przypadkach, ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia:⁹

• Zaburzenie czynności wątroby
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze
• Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy lub inne zmiany organiczne zagrażające krwawieniem w wywiadzie
• Zaburzenia naczyniowe naczyniówki i siatkówki oka
• Niedawno przebyta operacja mózgu, rdzenia kręgowego lub oka¹⁰

Populacje specjalne pacjentów

Zaburzenia czynności nerek

Nadroparyna wapniowa jest wydalana głównie przez nerki, co prowadzi do zwiększenia jej całkowitego wpływu na organizm pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. Pacjenci z takimi zaburzeniami są narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia, dlatego należy u nich zachować szczególną ostrożność.¹¹

Decyzję o zmniejszeniu dawki u pacjentów z klirensem kreatyniny od 30 do 50 ml/min lekarz powinien podjąć na podstawie indywidualnej oceny ryzyka krwawienia oraz ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.¹²

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku bezwzględnie należy ocenić czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia.¹³

Hiperkaliemia

Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, co prowadzi do wystąpienia hiperkaliemii. Zjawisko to jest szczególnie istotne u pacjentów ze zwiększonym stężeniem potasu we krwi lub u osób z ryzykiem wystąpienia podwyższonego stężenia potasu, takich jak:¹⁴

• Pacjenci z cukrzycą
• Pacjenci z przewlekłym zaburzeniem czynności nerek
• Pacjenci z wcześniej występującą kwasicą metaboliczną
• Pacjenci przyjmujący leki, które mogą zwiększać stężenie potasu we krwi, np. inhibitory konwertazy angiotensyny, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)¹⁵

Ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z czasem trwania leczenia, chociaż zaburzenie to jest zwykle odwracalne. U pacjentów z grupy ryzyka konieczne jest monitorowanie stężenia potasu w osoczu krwi.¹⁶

Znieczulenie zewnątrzoponowe, rdzeniowe i nakłucie lędźwiowe przy jednoczesnym stosowaniu leków

U pacjentów poddawanych znieczuleniu zewnątrzoponowemu i/lub rdzeniowemu (podpajeczynówkowemu) podawanie heparyny może wiązać się z ryzykiem wystąpienia krwiaków nadtwardówkowych lub rdzeniowych, które mogą skutkować długotrwałym lub trwałym porażeniem. Ryzyko to wzrasta w przypadkach:¹⁷

• Zastosowania podczas znieczulenia cewnika zewnątrzoponowego lub podtwardówkowego
• Jednoczesnego podawania leków wpływających na hemostazę, takich jak:
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • Leki zapobiegające agregacji płytek krwi
  • Leki przeciwzakrzepowe
• Wykonywania nakłucia lędźwiowego powodującego uraz lub wykonywanego wielokrotnie

Decyzję o jednoczesnym zastosowaniu znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego i leczenia przeciwzakrzepowego należy podjąć po dokładnej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy:¹⁸

• Pacjent otrzymuje już leczenie przeciwzakrzepowe – wtedy należy dokładnie ocenić korzyści ze znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego w stosunku do ryzyka
• Pacjent ma zaplanowany zabieg ze znieczuleniem rdzeniowym lub zewnątrzoponowym – wtedy należy dokładnie ocenić korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka¹⁹

W przypadku wykonywania nakłucia lędźwiowego, znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego, należy zachować odpowiednie odstępy czasu pomiędzy podaniem nadroparyny wapniowej a wprowadzeniem lub usunięciem cewnika lub igły:²⁰

• Co najmniej 12 godzin przy podaniu nadroparyny wapniowej w dawce profilaktycznej
• Co najmniej 24 godziny przy podaniu nadroparyny wapniowej w dawce leczniczej

U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek można rozważyć zastosowanie większych odstępów czasu. Kolejnej dawki nie należy podawać przed upływem co najmniej 4 godzin od usunięcia cewnika. Ponowne zastosowanie nadroparyny wapniowej należy opóźnić do zakończenia zabiegu chirurgicznego.²¹

Pacjentów należy ściśle monitorować w celu wykrycia objawów uszkodzenia neurologicznego, takich jak:²²

• Bóle okolicy lędźwiowej
• Niedobory czuciowe i ruchowe (drętwienie i osłabienie kończyn dolnych)
• Zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego

W razie wystąpienia takich objawów konieczne jest pilne rozpoczęcie leczenia. Personel pielęgniarski powinien być przeszkolony w wykrywaniu tych objawów, a pacjenci poinstruowani, aby niezwłocznie informowali lekarza lub personel pielęgniarski w razie ich wystąpienia.²³

Jeżeli podejrzewa się wystąpienie krwiaka rdzeniowego lub nadtwardówkowego na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych, należy w trybie pilnym wykonać badania diagnostyczne i podjąć odpowiednie leczenie, łącznie z dekompresją rdzenia kręgowego.²⁴

W przypadku znaczącego lub widocznego krwawienia podczas wprowadzania cewnika, decyzję o rozpoczęciu i/lub kontynuowaniu leczenia heparyną należy podjąć po dokładnej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka.²⁵

Jednoczesne stosowanie salicylanów, NLPZ i leków przeciwpłytkowych

W profilaktyce lub leczeniu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych oraz zapobieganiu wykrzepianiu podczas hemodializy nie należy jednocześnie stosować z nadroparyną wapniową:²⁶

• Kwasu acetylosalicylowego
• Innych salicylanów
• Niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)
• Leków przeciwpłytkowych

Jednoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko krwawienia. Jeśli nie można uniknąć takiego połączenia, należy dokładnie monitorować parametry kliniczne i laboratoryjne.²⁷

W badaniach klinicznych dotyczących leczenia niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, nadroparyna wapniowa była stosowana jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym podawanym w dawce do 325 mg na dobę.²⁸

Martwica skóry

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki martwicy skóry podczas stosowania heparyn. Zjawisko to poprzedzone jest wystąpieniem plamicy lub plam rumieniowych z naciekami i towarzyszącą bolesnością, z objawami ogólnymi lub bez nich. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać podawanie leku.²⁹

Nadwrażliwość na lateks

Opakowanie produktu leczniczego (osłonka na igłę ampułko-strzykawki) może zawierać gumę lateksową, która może powodować ciężkie reakcje alergiczne u osób z nadwrażliwością na ten składnik.³⁰