Dawkowanie i sposób podawania leku Fragmin

Produkt leczniczy Fragmin (dalteparyna sodowa) jest dostępny w kilku mocach wyrażonych w międzynarodowych jednostkach anty-Xa. Dawkowanie zależy od wskazania klinicznego, masy ciała pacjenta oraz indywidualnych czynników ryzyka. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące dawkowania i sposobu podawania we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach¹.

Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich

Fragmin można podawać podskórnie w jednej lub dwóch dawkach na dobę. W trakcie terapii można rozpocząć równoczesne podawanie antagonistów witaminy K. Leczenie Fragminem kontynuuje się do momentu uzyskania terapeutycznego stężenia czynników kompleksu protrombiny (czynniki: II, VII, IX, X), co następuje zazwyczaj po około 5 dniach leczenia skojarzonego².

Dostępne są dwa schematy dawkowania:

• Podawanie raz na dobę: 200 j.m./kg mc. podskórnie jeden raz na dobę. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego nie jest konieczne. Maksymalna pojedyncza dawka dobowa nie może przekraczać 18 000 j.m.³
• Podawanie dwa razy na dobę: 100 j.m./kg mc. podskórnie dwa razy na dobę. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego zwykle nie jest konieczne⁴.

Dla schematu dawkowania raz na dobę można skorzystać z poniższej tabeli dostosowania dawki do masy ciała pacjenta:

W przypadku monitorowania poziomu anty-Xa, krew należy pobierać w momencie maksymalnego stężenia leku w osoczu (3-4 godziny po wstrzyknięciu podskórnym). Zalecane stężenie anty-Xa w osoczu powinno wynosić 0,5-1,0 j.m./ml⁵.

Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym

Podczas hemodializy i hemofiltracji w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, Fragmin należy podawać do linii tętniczej urządzenia dializującego lub dożylnie, według następujących schematów⁶:

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek bez zwiększonego ryzyka krwawienia zazwyczaj wymagane są niewielkie modyfikacje dawki⁷.

• Hemodializa i hemofiltracja do 4 godzin: Na początku zabiegu pojedyncze wstrzyknięcie w bolusie dożylnie lub do linii tętniczej. Zalecana dawka początkowa to 5 000 j.m., można zastosować niższą dawkę jeśli jest to klinicznie uzasadnione. Dawkę początkową można dostosowywać z sesji na sesję, zwiększając lub zmniejszając ją stopniowo o 500 lub 1 000 j.m. Alternatywnie można podać dożylną iniekcję bolusową 30-40 j.m./kg mc., a następnie wlew dożylny 10-15 j.m./kg mc./godzinę⁸.
• Hemodializa i hemofiltracja powyżej 4 godzin: Jednorazowa dożylna iniekcja w bolusie 30-40 j.m./kg mc., a następnie wlew dożylny 10-15 j.m./kg mc./godzinę⁹.

Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek

U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek lub ze zwiększonym ryzykiem krwawienia zaleca się dożylną iniekcję bolusową 5-10 j.m./kg mc., a następnie infuzję dożylną 4-5 j.m./kg mc./godzinę. W tej grupie pacjentów zaleca się monitorowanie poziomu anty-Xa, który powinien wynosić 0,2-0,4 j.m./ml¹⁰.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi

Fragmin należy podawać podskórnie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego zwykle nie jest konieczne. W przypadku monitorowania, zalecane stężenie anty-Xa w osoczu powinno wynosić 0,1-0,4 j.m./ml¹¹.

Ogólne zabiegi chirurgiczne

Pacjenci narażeni na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych: 2 500 j.m. podskórnie 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2 500 j.m. podskórnie każdego ranka po zabiegu do momentu uruchomienia pacjenta (zwykle przez 5-7 dni lub dłużej)¹².

Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka (np. z chorobą nowotworową) – dostępne są dwa schematy¹³:

1. Początek podawania w dniu poprzedzającym zabieg: 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem, a następnie 5 000 j.m. podskórnie co wieczór po zabiegu¹⁴.
2. Początek podawania w dniu zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie 2 godziny przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. 8-12 godzin później (nie wcześniej niż 4 godziny po zabiegu). Od następnego dnia 5 000 j.m. podskórnie codziennie rano¹⁵.

Zabiegi ortopedyczne

W przypadku zabiegów ortopedycznych (np. wymiana stawu biodrowego) Fragmin podaje się przez okres do 5 tygodni po zabiegu, wybierając jeden z trzech schematów¹⁶:

1. Początek podawania przed zabiegiem – wieczór przed zabiegiem: 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem, a następnie 5 000 j.m. podskórnie co wieczór po zabiegu¹⁷.
2. Początek podawania przed zabiegiem – dzień zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie 2 godziny przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. 8-12 godzin później (nie wcześniej niż 4 godziny po zabiegu). Od następnego dnia 5 000 j.m. podskórnie codziennie¹⁸.
3. Początek podawania po zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie 4-8 godzin po zabiegu (nie wcześniej niż 4 godziny od jego zakończenia). Od następnego dnia 5 000 j.m. podskórnie codziennie¹⁹.

Profilaktyka ostrej zakrzepicy żył głębokich u chorych unieruchomionych z przyczyn medycznych

Zalecana dawka dalteparyny sodowej wynosi 5 000 j.m. raz dziennie, podskórnie. Leczenie należy prowadzić do końca okresu unieruchomienia pacjenta, zwykle przez 14 dni lub dłużej, w zależności od stanu pacjenta²⁰.

Niestabilna choroba wieńcowa

Fragmin podaje się w dawce 120 j.m./kg mc. podskórnie co 12 godzin (maksymalna dawka 10 000 j.m./12 godzin). Leczenie należy kontynuować do stabilizacji klinicznej (zwykle przez co najmniej 6 dni) lub dłużej, jeśli lekarz uzna to za korzystne. Następnie zaleca się leczenie stałą dawką do przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacji²¹.

Zaleca się równoczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-325 mg/dobę²².

Dawkowanie w zależności od masy ciała i płci:

• Kobiety <80 kg i mężczyźni <70 kg: 5 000 j.m. podskórnie co 12 godzin²³
• Kobiety ≥80 kg i mężczyźni ≥70 kg: 7 500 j.m. podskórnie co 12 godzin²⁴

Przewlekłe leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów onkologicznych

Schemat leczenia objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (proksymalna zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna) w celu zmniejszenia nawrotów u pacjentów z chorobami nowotworowymi²⁵:

Miesiąc 1

Przez pierwsze 30 dni leczenia dalteparynę podaje się raz na dobę, podskórnie, w dawce 200 j.m./kg mc. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.²⁶.

Miesiące 2-6

Dalteparynę podaje się raz na dobę podskórnie, w dawce około 150 j.m./kg mc., zgodnie z poniższą tabelą²⁷:

Zmniejszenie dawki w przypadku małopłytkowości w przebiegu chemioterapii

W przypadku małopłytkowości indukowanej chemioterapią należy przestrzegać następujących zasad²⁸:

• Liczba płytek <50 000/mm³: wstrzymać podawanie dalteparyny do czasu, gdy liczba płytek wzrośnie powyżej 50 000/mm³
• Liczba płytek 50 000-100 000/mm³: zmniejszyć dawkę o 17-33% w zależności od masy ciała pacjenta
• Liczba płytek ≥100 000/mm³: powrót do pełnej dawki dalteparyny

Szczegółowe informacje o redukcji dawki przedstawiono w poniższej tabeli:

Dawkowanie w niewydolności nerek

W przypadku znacznej niewydolności nerek (stężenie kreatyniny >3 razy górna granica normy), dawkę dalteparyny należy dostosować tak, aby utrzymać stężenie terapeutyczne anty-Xa na poziomie 1 j.m./ml (zakres 0,5-1,5 j.m./ml), mierzone 4-6 godzin po wstrzyknięciu. Jeśli stężenie anty-Xa znajduje się poza zakresem terapeutycznym, dawkę należy odpowiednio skorygować i powtórzyć oznaczenie po 3-4 kolejnych iniekcjach²⁹.

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dzieci i młodzieży w wieku od 1 miesiąca i starszych³⁰.

Dawki początkowe zależą od wieku dziecka³¹:

Monitorowanie stężenia anty-Xa należy wykonać po pierwszej, drugiej lub trzeciej dawce, pobierając próbki 4 godziny po podaniu leku. Dawkę dalteparyny należy dostosować stopniowo, zwiększając ją o 25 j.m./kg mc., aby uzyskać docelowe stężenie anty-Xa w zakresie 0,5-1,0 j.m./ml³².

Sposób podawania

Fragmin podaje się we wstrzyknięciu podskórnym we wszystkich wskazaniach z wyjątkiem hemodializy i hemofiltracji, gdzie podaje się go dożylnie lub do linii tętniczej dializatora³³.

Produktu leczniczego Fragmin nie należy podawać domięśniowo.

Technika wstrzyknięcia podskórnego³⁴:

• Kroplę na końcu igły należy usunąć przed wstrzyknięciem
• Wybierz miejsce wstrzyknięcia na przedniej lub bocznej ścianie brzucha lub bocznej stronie uda
• Wprowadź igłę prostopadle do fałdu skóry dobrze przytrzymywanego dwoma palcami
• Wykonuj wstrzyknięcie powoli i dokładnie podskórnie

U dzieci Fragmin podaje się podskórnie pod kątem od 45° do 90°, najlepiej do tkanki podskórnej przednio-bocznej lub tylno-bocznej ściany brzucha lub bocznej części uda³⁵.

Fragmin można łączyć z izotoniczną solą fizjologiczną (9 mg/ml) lub izotoniczną glukozą (50 mg/ml) w roztworze do wlewów, w szklanych butelkach i pojemnikach plastikowych³⁶.

Uwaga dotycząca różnic między heparynami drobnocząsteczkowymi

Różne heparyny drobnocząsteczkowe nie są równoważne i mogą się różnić sposobem wytwarzania, ciężarem cząsteczkowym, deklarowaną aktywnością oraz działaniem farmakologicznym. Nie należy zastępować jednej heparyny drobnocząsteczkowej inną. Zawsze należy przestrzegać wskazań dotyczących dawkowania i informacji dla konkretnego produktu³⁷.