Bradyarytmia – specjalne ostrzeżenia i monitorowanie pacjenta

Rozpoczęcie leczenia fingolimodem wiąże się z przemijającym zmniejszeniem częstości akcji serca oraz możliwym wydłużeniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W niektórych przypadkach może wystąpić przemijający, samoistnie ustępujący pełny blok przedsionkowo-komorowy. Spowolnienie akcji serca pojawia się w ciągu pierwszej godziny po podaniu leku, osiągając maksimum w ciągu 6 godzin. Efekt ten zwykle utrzymuje się w kolejnych dniach leczenia, z mniejszym nasileniem, i zazwyczaj ustępuje w ciągu kilku tygodni. Średnio częstość akcji serca wraca do wartości wyjściowych po miesiącu ciągłego stosowania, jednak u niektórych pacjentów może to trwać dłużej.Zaburzenia przewodzenia mają zazwyczaj charakter przemijający, bezobjawowy i ustępują w ciągu pierwszych 24 godzin leczenia. ¹

Monitorowanie po podaniu pierwszej dawki

Ze względu na ryzyko bradyarytmii, wszyscy pacjenci wymagają ścisłego monitorowania przez 6 godzin po podaniu pierwszej dawki fingolimodu. Monitorowanie to powinno obejmować:

• Wykonanie badania EKG i pomiar ciśnienia krwi przed i po 6 godzinach od podania dawki
• Cogodzinny pomiar tętna i ciśnienia krwi
• Zalecane ciągłe monitorowanie EKG w czasie rzeczywistym przez cały 6-godzinny okres²

Monitorowanie należy przedłużyć o co najmniej 2 godziny w następujących przypadkach:

• Gdy po 6 godzinach częstość akcji serca jest najniższa od chwili podania pierwszej dawki (co może wskazywać, że maksymalny efekt farmakologiczny jeszcze nie wystąpił)
• Gdy po 6 godzinach częstość akcji serca wynosi <45 uderzeń/min u dorosłych, <55 uderzeń/min u dzieci i młodzieży ≥12 lat lub <60 uderzeń/min u dzieci 10-12 lat
• Gdy w EKG występuje nowy blok przedsionkowo-komorowy co najmniej II stopnia
• Gdy odstęp QTc wynosi ≥500 ms³

Wystąpienie bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia w jakimkolwiek momencie leczenia również wymaga przedłużonego monitorowania (co najmniej do następnego dnia). Pacjenci, u których występują objawy związane z bradyarytmią, wymagają odpowiedniego postępowania klinicznego i monitorowania do czasu ustąpienia tych objawów. Jeśli pacjent wymaga interwencji farmakologicznej podczas monitorowania po pierwszej dawce, konieczna jest obserwacja przez całą noc w ośrodku medycznym, a procedurę monitorowania należy powtórzyć podczas podawania drugiej dawki leku.⁴

Te same zasady monitorowania obowiązują również w przypadku zmiany leczenia z dawki dobowej 0,25 mg na 0,5 mg oraz po wznowieniu leczenia, jeśli było ono przerwane na dłużej niż 1 dzień w ciągu pierwszych 2 tygodni leczenia, dłużej niż 7 dni w 3. i 4. tygodniu leczenia lub dłużej niż 14 dni po co najmniej 1 miesiącu leczenia.⁵

Przeciwwskazania sercowo-naczyniowe i interakcje z innymi lekami

Fingolimod nie powinien być stosowany u pacjentów z następującymi zaburzeniami ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca:

• Blok zatokowo-przedsionkowy
• Objawowa bradykardia w wywiadzie
• Nawracające omdlenia lub zatrzymanie akcji serca w wywiadzie
• Istotne wydłużenie QT (QTc >470 ms u dorosłych kobiet, QTc >460 ms u dziewcząt, QTc >450 ms u dorosłych mężczyzn i chłopców)
• Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
• Ciężki bezdech senny⁷

  Interakcje lekowe w zakresie układu sercowo-naczyniowego

  Fingolimod nie był badany u pacjentów leczonych lekami przeciwarytmicznymi klasy Ia (np. chinidyna, dizopyramid) lub klasy III (np. amiodaron, sotalol), które mogą powodować torsades de pointes u pacjentów z bradykardią. Nie należy również rozpoczynać leczenia fingolimodem u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki zwalniające akcję serca, takie jak:⁸

  • Beta-adrenolityki (np. atenolol, propranolol)
  • Inhibitory kanału wapniowego zwalniające czynność serca (np. werapamil, diltiazem, iwabradyna)
  • Inne substancje mogące zmniejszać częstość akcji serca (np. digoksyna, środki hamujące aktywność cholinesterazy, pilokarpina)⁹

  U pacjentów stosujących powyższe leki, leczenie fingolimodem można rozważyć tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. Jeśli rozważa się rozpoczęcie leczenia fingolimodem, należy skonsultować się z kardiologiem odnośnie zmiany na leki niepowodujące zmniejszenia częstości akcji serca lub, jeśli nie jest to możliwe, w celu ustalenia odpowiedniego monitorowania pacjenta. Zaleca się przedłużenie obserwacji co najmniej do następnego dnia.¹⁰

  Wpływ na odstęp QT

  W badaniach klinicznych fingolimod powodował niewielkie wydłużenie odstępu QTcI, przy górnej granicy 90% przedziału ufności nieprzekraczającej 13,0 ms. Nie stwierdzono wyraźnej zależności pomiędzy dawką lub ekspozycją na fingolimod a wydłużeniem QTcI, jednak należy zachować ostrożność u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:¹¹

  • Hipokaliemia
  • Wrodzone wydłużenie odstępu QT

  U tych pacjentów należy unikać stosowania leków mogących wydłużać odstęp QT.¹²

  Działania immunosupresyjne i ryzyko infekcji

  Fingolimod wywiera działanie immunosupresyjne, co prowadzi do zwiększonej podatności pacjentów na infekcje, w tym zakażenia oportunistyczne, które mogą mieć przebieg zagrażający życiu. Ponadto, działanie to zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych, szczególnie skóry oraz chłoniaków. Lekarze powinni ściśle monitorować pacjentów, zwłaszcza tych z chorobami współistniejącymi lub znanymi czynnikami ryzyka, takimi jak wcześniejsza terapia immunosupresyjna.¹³

  Monitorowanie morfologii krwi

  Główny efekt farmakodynamiczny fingolimodu polega na zależnym od dawki zmniejszeniu liczby limfocytów obwodowych do 20-30% wartości wyjściowych, co jest wynikiem odwracalnego zatrzymania limfocytów w tkankach limfatycznych. Przed rozpoczęciem leczenia należy dysponować aktualnym wynikiem pełnej morfologii krwi (nie starszym niż 6 miesięcy lub wykonanym po przerwaniu wcześniejszego leczenia). Kontrolne badania morfologii krwi zaleca się:¹⁴

  • W 3. miesiącu leczenia
  • Następnie co najmniej raz na rok
  • W przypadku wystąpienia objawów zakażenia

  Jeśli bezwzględna liczba limfocytów spadnie poniżej 0,2 x 10⁹/l, leczenie należy przerwać do czasu powrotu wartości do poziomu wyjściowego.¹⁵

  Postępowanie w przypadku zakażeń

  Rozpoczęcie leczenia fingolimodem należy odroczyć u pacjentów z ciężkim czynnym zakażeniem do czasu jego ustąpienia. W przypadku pacjentów leczonych fingolimodem należy:¹⁶

  • Stosować skuteczne metody diagnostyczne i terapeutyczne w przypadku wystąpienia objawów zakażenia
  • Rozważyć konsultację z lekarzem specjalistą chorób zakaźnych w przypadku podejrzenia ciężkiego zakażenia
  • Pouczyć pacjentów o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów zakażenia lekarzowi prowadzącemu
  • Rozważyć wstrzymanie leczenia fingolimodem w przypadku ciężkiego zakażenia i przed wznowieniem leczenia dokonać oceny stosunku korzyści do ryzyka¹⁷

  Eliminacja fingolimodu może trwać do dwóch miesięcy po zaprzestaniu leczenia, dlatego ostrożność względem potencjalnych zakażeń należy zachować przez cały ten okres. Pacjenci powinni zgłaszać objawy zakażenia lekarzowi prowadzącemu do dwóch miesięcy po zakończeniu leczenia fingolimodem.¹⁸

  Szczególne rodzaje zakażeń

  Pacjenci leczeni fingolimodem są narażeni na zwiększone ryzyko poważnych zakażeń, w tym:

  • Zakażenia wirusem herpes – obserwowano poważne, zagrażające życiu, a czasami śmiertelne przypadki zapalenia mózgu, zapalenia opon mózgowych oraz zapalenia opon mózgowych i mózgu wywołane wirusem opryszczki zwykłej oraz wirusem ospy wietrznej i półpaśca. W przypadku wystąpienia takich zakażeń należy zakończyć leczenie fingolimodem i wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwwirusowe.¹⁹
  • Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych – po wprowadzeniu fingolimodu do obrotu zgłaszano pojedyncze przypadki, czasami zakończone zgonem, zwykle po 2-3 latach leczenia. U pacjentów z objawami sugerującymi kryptokokowe zapalenie opon mózgowych (np. ból głowy z towarzyszącymi zaburzeniami psychicznymi, splątaniem, omamami lub zmianami osobowości) należy szybko przeprowadzić badania diagnostyczne. W przypadku potwierdzenia kryptokokowego zapalenia opon mózgowych należy wstrzymać podawanie fingolimodu i rozpocząć odpowiednie leczenie.²⁰
  • Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) – zakażenie oportunistyczne wywoływane przez wirus Johna Cunninghama (JCV), mogące prowadzić do ciężkiej niepełnosprawności lub zgonu. Przypadki PML zgłaszano po około 2-3 latach monoterapii fingolimodem. Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wykonanie wyjściowego badania MRI (w ciągu ostatnich 3 miesięcy), a następnie zwracanie uwagi na zmiany sugerujące PML w trakcie rutynowych badań MRI. W przypadku podejrzenia PML należy natychmiast wykonać badanie MRI w celach diagnostycznych i wstrzymać leczenie fingolimodem do czasu wykluczenia PML.²¹
  • Zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) – po wprowadzeniu fingolimodu do obrotu zgłaszano zakażenia HPV, w tym przypadki brodawczaka, dysplazji, brodawek i nowotworów zależnych od HPV. Ze względu na immunosupresyjne właściwości fingolimodu, przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć szczepienie przeciwko HPV. Zaleca się regularne badania przesiewowe, w tym wykonywanie rozmazu szyjkowego, zgodnie ze standardami postępowania.²²

  Obrzęk plamki

  U 0,5% pacjentów leczonych fingolimodem w dawce 0,5 mg zgłaszano obrzęk plamki, występujący głównie w pierwszych 3-4 miesiącach leczenia. Zaleca się wykonanie badania okulistycznego po 3-4 miesiącach od rozpoczęcia terapii. Jeśli pacjenci zgłaszają zaburzenia widzenia w jakimkolwiek momencie leczenia, należy przeprowadzić badanie dna oka, obejmujące ocenę plamki.²³

  Grupy ryzyka rozwoju obrzęku plamki:

  • Pacjenci z wywiadem wskazującym na zapalenie błony naczyniowej oka
  • Pacjenci z cukrzycą

  U tych pacjentów zaleca się przeprowadzenie badania okulistycznego przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem oraz regularne badania kontrolne w trakcie terapii.²⁴

  W przypadku wystąpienia obrzęku plamki zaleca się przerwanie leczenia fingolimodem. Przed podjęciem decyzji o ewentualnym wznowieniu terapii po ustąpieniu obrzęku plamki należy rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko u konkretnego pacjenta.²⁵

  Uszkodzenie wątroby

  U pacjentów leczonych fingolimodem zgłaszano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, głównie aminotransferazy alaninowej (ALT), a także gamma-glutamylotransferazy (GGT) i aminotransferazy asparaginianowej (AST). Odnotowano również przypadki ostrej niewydolności wątroby wymagające przeszczepienia oraz klinicznie istotne uszkodzenia wątroby.²⁶

  Monitorowanie funkcji wątroby

  Przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić aktualne (z ostatnich 6 miesięcy) wyniki badań aktywności transaminaz i stężenia bilirubiny. W przypadku braku objawów klinicznych, zaleca się następujący schemat monitorowania funkcji wątroby:²⁷

  • Oznaczanie aktywności aminotransferaz i stężenia bilirubiny w miesiącach: 1., 3., 6., 9. i 12. leczenia
  • Następnie okresowe badania do 2 miesięcy po zakończeniu leczenia

  Postępowanie w przypadku podwyższonych enzymów wątrobowych

  W przypadku braku objawów klinicznych:

  • Jeśli aktywność transaminaz wątrobowych przekracza 3-krotność, ale nie przekracza 5-krotności górnej granicy normy (GGN) bez zwiększenia stężenia bilirubiny – należy wdrożyć częstsze monitorowanie, w tym oznaczanie stężenia bilirubiny i aktywności fosfatazy alkalicznej (ALP)
  • Jeśli aktywność transaminaz wątrobowych osiąga co najmniej 5-krotność GGN lub co najmniej 3-krotność GGN z jednoczesnym zwiększeniem stężenia bilirubiny – należy przerwać leczenie fingolimodem i kontynuować monitorowanie funkcji wątroby²⁸

  Leczenie można wznowić, jeśli wartości w surowicy powrócą do normy i zidentyfikowano inną przyczynę zaburzeń czynności wątroby, po starannym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka u pacjenta.²⁹

  W przypadku wystąpienia objawów sugerujących zaburzenia czynności wątroby (nudności o nieznanej przyczynie, wymioty, ból brzucha, zmęczenie, brak apetytu, żółtaczka i/lub ciemne zabarwienie moczu), należy:

  • Niezwłocznie skontrolować aktywność enzymów wątrobowych i stężenie bilirubiny
  • Przerwać leczenie, jeśli badania potwierdzą znaczne uszkodzenie wątroby
  • Nie wznawiać leczenia, jeśli nie ustalono innej możliwej przyczyny objawów uszkodzenia wątroby³⁰

  Należy zachować ostrożność stosując fingolimod u pacjentów ze znaczącą chorobą wątroby w wywiadzie. Fingolimod nie powinien być stosowany u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem wątroby (klasy C wg Child-Pugh). U pacjentów z czynnym wirusowym zapaleniem wątroby należy odroczyć rozpoczęcie leczenia do czasu ustąpienia zakażenia.³¹

  Wpływ na ciśnienie krwi

  U pacjentów leczonych fingolimodem w dawce 0,5 mg obserwowano zwiększenie średniego ciśnienia skurczowego o około 3 mmHg, a ciśnienia rozkurczowego o około 1 mmHg. Ten wzrost ciśnienia po raz pierwszy był odnotowywany po około miesiącu od rozpoczęcia leczenia i utrzymywał się w trakcie dalszej terapii.³²

  W dwuletnim badaniu kontrolowanym placebo nadciśnienie tętnicze jako działanie niepożądane zgłaszano u 6,5% pacjentów stosujących fingolimod 0,5 mg oraz u 3,3% pacjentów przyjmujących placebo. Dlatego zaleca się regularne kontrolowanie ciśnienia krwi podczas leczenia fingolimodem.³³

  Pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym byli wykluczeni z badań klinicznych przed wprowadzeniem leku do obrotu, dlatego u takich pacjentów wskazana jest szczególna ostrożność podczas leczenia fingolimodem.³⁴

  Działania na układ oddechowy

  Podczas leczenia fingolimodem obserwowano niewielkie, zależne od dawki zmniejszenie pierwszosekundowej natężonej objętości wydechowej (FEV₁) oraz zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (DLCO). Zmiany te pojawiały się już w 1. miesiącu leczenia, po czym utrzymywały się na stabilnym poziomie.³⁵

  Należy zachować szczególną ostrożność stosując fingolimod u pacjentów z ciężką chorobą układu oddechowego, zwłóknieniem płuc i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.³⁶

  Zespół odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES)

  W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu fingolimodu do obrotu, po zastosowaniu dawki 0,5 mg zgłaszano rzadkie przypadki zespołu odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES). Objawy tego zespołu mogą obejmować:³⁷

  • Silny ból głowy o nagłym początku
  • Nudności i wymioty
  • Zaburzenia świadomości
  • Zaburzenia widzenia
  • Napady drgawkowe

  Objawy PRES są zwykle odwracalne, jednak mogą prowadzić do udaru niedokrwiennego lub krwotoku mózgowego. Opóźnienie rozpoznania i leczenia może skutkować trwałymi następstwami neurologicznymi. W przypadku podejrzenia PRES należy przerwać leczenie fingolimodem.³⁸

  Wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi lub immunomodulującymi

  Nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania fingolimodu u pacjentów zmieniających leczenie z teriflunomidu, fumaranu dimetylu lub alemtuzumabu. Zmieniając leczenie z innego leku modyfikującego przebieg choroby na fingolimod, należy uwzględnić jego okres półtrwania i sposób działania, aby uniknąć nakładania się efektów immunosupresyjnych, jednocześnie minimalizując ryzyko reaktywacji choroby.³⁹

  Przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem zaleca się wykonanie pełnego badania krwi, aby upewnić się, że efekty wcześniejszej terapii na układ immunologiczny ustąpiły.⁴⁰

  Zalecenia dotyczące zmiany leczenia na fingolimod z innych leków:

  • Interferon lub octan glatirameru – leczenie fingolimodem można rozpocząć bezpośrednio po przerwaniu terapii tymi lekami.⁴¹
  • Fumaran dimetylu – przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem należy uwzględnić odpowiedni okres eliminacji leku, podczas którego wyniki badania krwi powinny wrócić do stanu sprzed leczenia.⁴²
  • Natalizumab – ze względu na długi okres półtrwania, eliminacja natalizumabu trwa zwykle 2-3 miesiące. Należy zachować ostrożność z powodu ryzyka nakładania się działań immunosupresyjnych.⁴³
  • Teriflunomid – jeśli nie zastosuje się zabiegu przyspieszenia eliminacji, klirens tego leku z osocza może trwać od kilku miesięcy do 2 lat. Zaleca się zastosowanie procedury przyspieszenia eliminacji teriflunomidu, opisanej w charakterystyce tego produktu lub zachowanie okresu oczyszczania organizmu z leku trwającego co najmniej 3,5 miesiąca.⁴⁴
  • Alemtuzumab – ze względu na głębokie i długotrwałe działanie immunosupresyjne, którego faktyczny czas trwania nie jest znany, nie zaleca się rozpoczynania leczenia fingolimodem po alemtuzumabie, chyba że korzyści z takiej terapii wyraźnie przewyższają ryzyko.⁴⁵

  Decyzję o stosowaniu długotrwałego, jednoczesnego leczenia kortykosteroidami należy podjąć po starannym rozważeniu.⁴⁶

  Nowotwory złośliwe

  Nowotwory złośliwe skóry

  U pacjentów otrzymujących fingolimod zgłaszano występowanie nowotworów skóry, w tym:⁴⁷

  • Rak podstawnokomórkowy (BCC)
  • Czerniak złośliwy
  • Rak płaskonabłonkowy
  • Mięsak Kaposiego
  • Rak z komórek Merkla

  Zaleca się regularne badanie skóry u wszystkich pacjentów:

  • Wstępna ocena skóry przed rozpoczęciem leczenia
  • Regularne badania kontrolne co 6-12 miesięcy, zależnie od oceny klinicznej
  • Skierowanie do dermatologa w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian⁴⁸

  Pacjentów należy ostrzec przed ekspozycją na światło słoneczne bez odpowiedniej ochrony. Nie powinni oni także otrzymywać jednocześnie fototerapii promieniowaniem UV-B lub fotochemioterapii PUVA.⁴⁹

  Chłoniaki

  W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki chłoniaków różnego typu, głównie chłoniaków nieziarniczych, w tym z komórek B i T. Odnotowano przypadki skórnego chłoniaka z komórek T (ziarniniak grzybiasty) oraz śmiertelny przypadek chłoniaka z komórek B związanego z obecnością wirusa Epstein-Barr (EBV).⁵⁰

  W przypadku podejrzenia chłoniaka należy zakończyć leczenie fingolimodem.⁵¹

  Kobiety w wieku rozrodczym

  Ze względu na ryzyko dla płodu, fingolimod jest przeciwwskazany w ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących skutecznej antykoncepcji. Przed rozpoczęciem leczenia należy poinformować pacjentki o ryzyku dla płodu, wykonać test ciążowy (wynik musi być ujemny) i upewnić się, że pacjentka stosuje skuteczną antykoncepcję podczas leczenia oraz przez 2 miesiące po jego zakończeniu.⁵²

  Nawrót aktywności choroby po zakończeniu leczenia

  Po przerwaniu leczenia fingolimodem u niektórych pacjentów obserwowano rzadko nawrót aktywności choroby o dużym nasileniu (efekt z odbicia). Zjawisko to występowało najczęściej w ciągu 12 tygodni po przerwaniu leczenia, ale zgłaszano je również do 24 tygodni po odstawieniu leku.⁵³

  Zaleca się ostrożność podczas przerywania leczenia fingolimodem. Jeśli zakończenie terapii jest konieczne, należy uwzględnić możliwość gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta i monitorować go pod kątem istotnych objawów, aby w razie potrzeby wdrożyć odpowiednie leczenie.⁵⁴

  Przerwanie leczenia

  Po zaprzestaniu leczenia fingolimodem potrzeba około 6 tygodni, aby lek został usunięty z organizmu, co wynika z jego okresu półtrwania. U większości pacjentów liczba limfocytów stopniowo wraca do normy w ciągu 1-2 miesięcy po zakończeniu leczenia, jednak u niektórych proces ten może trwać znacznie dłużej.⁵⁵

  Rozpoczynanie podawania innych leków w tym okresie wiąże się z jednoczesną ekspozycją na fingolimod. Stosowanie leków immunosupresyjnych wkrótce po przerwaniu leczenia fingolimodem może prowadzić do działania addycyjnego na układ immunologiczny, dlatego zaleca się ostrożność.⁵⁶

  Należy również zachować ostrożność przy przerywaniu leczenia z powodu ryzyka wystąpienia efektu z odbicia (patrz wyżej).⁵⁷

  Szczególne uwagi dotyczące dzieci i młodzieży

  Profil bezpieczeństwa stosowania fingolimodu u dzieci i młodzieży jest podobny jak u pacjentów dorosłych, jednak należy zwrócić szczególną uwagę na następujące aspekty:⁵⁸

  • Przy podawaniu pierwszej dawki należy stosować te same środki ostrożności, jak u dorosłych
  • W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmujących fingolimod częściej niż w grupie leczonej interferonem beta-1a zgłaszano przypadki napadów drgawkowych, lęku, obniżonego nastroju i depresji
  • U dzieci i młodzieży leczonych fingolimodem obserwowano pojedyncze, łagodne zwiększenia stężenia bilirubiny
  • Zaleca się ukończenie wszystkich szczepień zgodnie z obowiązującymi wytycznymi przed rozpoczęciem leczenia fingolimodem⁵⁹

  Dostępne są bardzo ograniczone dane dotyczące dzieci w wieku 10-12 lat, o masie ciała poniżej 40 kg lub w stadium <2 w skali Tannera. W tych podgrupach pacjentów konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności.⁶⁰

  Należy pamiętać, że nie są dostępne dane dotyczące długoterminowego bezpieczeństwa stosowania fingolimodu u dzieci i młodzieży.⁶¹