Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Podczas stosowania wenlafaksyny w postaci kapsułek o przedłużonym uwalnianiu Faxigen XL należy uwzględnić możliwość występowania istotnych klinicznie interakcji z innymi produktami leczniczymi. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis interakcji z uwzględnieniem ich mechanizmów i znaczenia klinicznego.¹

Interakcje z inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO)

Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z inhibitorami monoaminooksydazy może prowadzić do wystąpienia poważnych, zagrażających życiu reakcji. Wyróżnia się następujące kategorie IMAO:²

• Nieodwracalne, nieselektywne IMAO – jednoczesne stosowanie z wenlafaksyną jest przeciwwskazane. Konieczne jest zachowanie odstępu co najmniej 14 dni od zakończenia podawania tych leków przed rozpoczęciem terapii wenlafaksyną. Po zakończeniu leczenia wenlafaksyną należy odczekać minimum 7 dni przed rozpoczęciem stosowania nieodwracalnych, nieselektywnych IMAO.³
• Odwracalne, selektywne inhibitory MAO-A (np. moklobemid) – jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Po zakończeniu leczenia moklobemidem można rozważyć krótszy niż 14-dniowy odstęp przed rozpoczęciem podawania wenlafaksyny. Podobnie, stosowanie moklobemidu można rozpocząć po minimum 7 dniach od zakończenia leczenia wenlafaksyną.⁴
• Odwracalne, nieselektywne inhibitory MAO (np. linezolid) – jest słabym odwracalnym, nieselektywnym IMAO i nie należy go podawać pacjentom leczonym wenlafaksyną.⁵

U pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie wenlafaksyną bezpośrednio po zakończeniu stosowania IMAO lub rozpoczęli leczenie IMAO wkrótce po zakończeniu terapii wenlafaksyną, obserwowano poważne działania niepożądane, takie jak: drżenia mięśni, skurcze miokloniczne, obfite pocenie się, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie twarzy, zawroty głowy, hipertermię z objawami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁶

Zespół serotoninowy

W trakcie leczenia wenlafaksyną może wystąpić zespół serotoninowy, który jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu. Ryzyko to wzrasta szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków oddziałujących na system serotoninergiczny, takich jak:⁷

• Tryptany (leki stosowane w migrenie)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inne inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sibutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy: fentanyl i jego analogi, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon, pentazocyna
• Leki osłabiające metabolizm serotoniny (np. IMAO, błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (np. suplementy zawierające tryptofan)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy

Jeżeli leczenie skojarzone wenlafaksyną z SSRI, SNRI lub agonistą receptora serotoninowego jest klinicznie uzasadnione, należy uważnie obserwować pacjenta, szczególnie w początkowej fazie leczenia i po zwiększeniu dawki. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (np. suplementami tryptofanu).⁸

Interakcje z alkoholem

Jednoczesne spożywanie alkoholu podczas leczenia wenlafaksyną jest zdecydowanie niezalecane z powodu:

• Nasilenia depresyjnego działania na ośrodkowy układ nerwowy
• Możliwości klinicznego nasilenia istniejących zaburzeń psychicznych
• Potencjalnych niepożądanych interakcji z wenlafaksyną

Pacjentów należy wyraźnie pouczyć, aby powstrzymywali się od spożywania alkoholu podczas terapii wenlafaksyną ze względu na wymienione wyżej zagrożenia.⁹

Interakcje z lekami wpływającymi na odstęp QT

Podczas jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QTc zwiększa się ryzyko wydłużenia odstępu QT i/lub wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca (np. typu torsade de pointes). Należy unikać jednoczesnego stosowania takich leków.¹⁰

Do leków wydłużających odstęp QT należą:¹¹

• Leki przeciwarytmiczne klasy Ia i III (np. chinidyna, amiodaron, sotalol, dofetylid)
• Niektóre leki przeciwpsychotyczne (np. tiorydazyna)
• Niektóre antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna)
• Niektóre leki przeciwhistaminowe
• Niektóre antybiotyki z grupy chinolonów (np. moksyfloksacyna)

Lista ta nie jest wyczerpująca. Należy zachować ostrożność i unikać jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z innymi lekami, o których wiadomo, że mogą powodować istotne wydłużenie odstępu QT.¹²

Wpływ innych leków na wenlafaksynę

Inhibitory CYP3A4 – jednoczesne stosowanie inhibitorów CYP3A4 (np. ketokonazolu) może zwiększać stężenie wenlafaksyny i jej aktywnego metabolitu O-demetylowenlafaksyny w osoczu. W badaniach farmakokinetycznych wykazano, że podanie ketokonazolu zwiększało wartość AUC wenlafaksyny (o 70% u osób o intensywnym metabolizmie CYP2D6 i o 21% u osób o powolnym metabolizmie) oraz O-demetylowenlafaksyny (o 33% i 23% odpowiednio). Podczas jednoczesnego leczenia wenlafaksyną i inhibitorami CYP3A4 zalecana jest szczególna ostrożność.¹³

Do inhibitorów CYP3A4, które mogą wchodzić w interakcje z wenlafaksyną, należą:¹⁴

• atazanawir
• klarytromycyna
• indynawir
• itrakonazol
• worykonazol
• posakonazol
• ketokonazol
• nelfinawir
• rytonawir
• sakwinawir
• telitromycyna

Wpływ wenlafaksyny na inne leki

Lit – jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i litu może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego.¹⁵

Diazepam – wenlafaksyna nie ma wpływu na farmakokinetykę i farmakodynamikę diazepamu ani jego aktywnego metabolitu demetylodiazepamu. Podobnie diazepam nie wpływa na farmakokinetykę wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Nie wiadomo, czy występują interakcje z innymi benzodiazepinami.¹⁶

Imipramina – wenlafaksyna nie wpływa na farmakokinetykę imipraminy ani 2-hydroksyimipraminy, ale zależnie od dawki (75-150 mg na dobę) zwiększa wartość AUC 2-hydroksydezypraminy 2,5-4,5-krotnie. Imipramina nie wpływa na farmakokinetykę wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków należy zachować szczególną ostrożność.¹⁷

Haloperydol – badania farmakokinetyczne wykazały, że wenlafaksyna zmniejsza całkowity klirens haloperydolu po podaniu doustnym o 42%, zwiększa wartość AUC o 70% i Cmax o 88%, bez wpływu na okres półtrwania haloperydolu. Należy to uwzględnić podczas jednoczesnego stosowania obu leków, choć kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest w pełni poznane.¹⁸

Rysperydon – wenlafaksyna zwiększa wartość AUC rysperydonu o 50%, jednak tylko nieznacznie wpływa na profil farmakokinetyczny całkowitej aktywnej frakcji (rysperydon i 9-hydroksyrysperydon). Kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest w pełni poznane.¹⁹

Metoprolol – jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i metoprololu powoduje zwiększenie stężenia metoprololu w osoczu o około 30-40%, bez zmiany stężenia aktywnego metabolitu α-hydroksymetoprololu. Metoprolol nie wpływa na farmakokinetykę wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tych leków, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem.²⁰

Indynawir – badania farmakokinetyczne wykazały, że wenlafaksyna zmniejsza wartość AUC indynawiru o 28% oraz wartość Cmax o 36%. Indynawir nie wpływa na farmakokinetykę wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest w pełni poznane.²¹

Interakcje z substratami izoenzymów cytochromu P450

Badania in vivo wskazują, że wenlafaksyna jest stosunkowo słabym inhibitorem CYP2D6 i nie hamuje aktywności CYP3A4 (alprazolam, karbamazepina), CYP1A2 (kofeina), CYP2C9 (tolbutamid) ani CYP2C19 (diazepam).²²

Interakcje z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki niezaplanowanej ciąży u pacjentek przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne podczas leczenia wenlafaksyną. Nie ma jednak wyraźnych dowodów potwierdzających, że były one wynikiem interakcji z wenlafaksyną. Dotychczas nie przeprowadzono badań oceniających interakcje wenlafaksyny z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi.²³

Tabela interakcji lekowych wenlafaksyny

Szczególne uwagi dotyczące interakcji

Podczas leczenia wenlafaksyną należy zwrócić szczególną uwagę na:²⁴

1. Ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych
2. Interakcje z inhibitorami MAO, które są przeciwwskazane lub wymagają zachowania odpowiednich odstępów czasowych
3. Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT, które należy unikać ze względu na zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca
4. Interakcje z alkoholem, którego należy unikać podczas terapii wenlafaksyną
5. Potencjalne interakcje z inhibitorami CYP3A4, które mogą zwiększać stężenie wenlafaksyny

U pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki z wenlafaksyną należy przeprowadzić dokładną ocenę potencjalnych interakcji i podjąć odpowiednie działania w celu minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.²⁵