Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania wenlafaksyny

Stosowanie wenlafaksyny wymaga zachowania szczególnej ostrożności z uwagi na potencjalne ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące bezpieczeństwa oraz środki ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia pacjentów wenlafaksyną.¹

Ryzyko przedawkowania i interakcja z alkoholem

Należy bezwzględnie poinformować pacjenta o konieczności unikania spożywania alkoholu podczas leczenia wenlafaksyną. Jest to istotne ze względu na wpływ alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), możliwość nasilenia zaburzeń psychicznych oraz ryzyko niebezpiecznych interakcji z wenlafaksyną, w tym depresyjnego oddziaływania na OUN. Przypadki przedawkowania wenlafaksyny, również te zakończone zgonem, odnotowywano głównie w skojarzeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi.²

Aby zminimalizować ryzyko przedawkowania, wenlafaksynę należy przepisywać w najmniejszej ilości zgodnej z zaleconym dla pacjenta dawkowaniem.³

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁴

Szczególnej uwagi wymagają następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze – należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia⁵
• Pacjenci poniżej 25 roku życia – meta-analiza kontrolowanych placebo badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo⁶
• Pacjenci z innymi zaburzeniami psychicznymi – także inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych i mogą współistnieć z epizodami dużej depresji⁷

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem.⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Wenlafaksyna nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) obserwowano częściej w grupie otrzymującej leki przeciwdepresyjne niż w grupie placebo.⁹

Jeśli mimo to, ze względu na wskazania kliniczne, podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto, brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania tego leku u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.¹⁰

Zespół serotoninowy

Leczenie wenlafaksyną wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu serotoninowego, który jest stanem potencjalnego zagrożenia życia. Ryzyko to wzrasta szczególnie podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami wpływającymi na system neuroprzekaźników serotoninergicznych, takimi jak:¹¹

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sibutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Fentanyl i jego analogi
• Tramadol
• Dekstrometorfan
• Tapentadol
• Petydyna
• Metadon
• Pentazocyna
• Produkty lecznicze zaburzające metabolizm serotoniny, takie jak IMAO (np. błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (takie jak suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy¹²

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Zaburzenia równowagi autonomicznego układu nerwowego (np. tachykardia, labilne ciśnienie tętnicze, hipertermia)
• Aberracje neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)¹³

Zespół serotoninowy w najcięższej postaci może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), który charakteryzuje się hipertermią, sztywnością mięśni, zaburzeniami równowagi autonomicznego układu nerwowego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹⁴

Jeżeli jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i innych leków wpływających na układy neuroprzekaźników serotoninergicznych i/lub dopaminergicznych jest klinicznie uzasadnione, zalecana jest uważna obserwacja pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i podczas zwiększania dawki.¹⁵

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (takimi jak suplementy tryptofanu).¹⁶

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹⁷

Wpływ na układ krążenia

Ciśnienie krwi

U pacjentów leczonych wenlafaksyną obserwowano często zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu produktu do obrotu u niektórych pacjentów odnotowano przypadki znacznie podwyższonego ciśnienia krwi, wymagającego natychmiastowego leczenia.¹⁸

U wszystkich pacjentów leczonych wenlafaksyną zaleca się:

• Regularne monitorowanie ciśnienia krwi
• Uzyskanie kontroli istniejącego nadciśnienia przed rozpoczęciem leczenia
• Monitorowanie ciśnienia okresowo po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki¹⁹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi.²⁰

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie podczas stosowania dużych dawek. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie przyspieszenia akcji serca.²¹

Choroby serca i ryzyko wystąpienia arytmii

Nie oceniono stosowania wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie ani z niestabilną chorobą wieńcową serca. Dlatego u tych pacjentów należy zachować ostrożność w trakcie stosowania wenlafaksyny.²²

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki:

• Wydłużenia odstępu QTc
• Zaburzeń rytmu typu Torsade de Pointes (TdP)
• Częstoskurczu komorowego
• Zaburzeń rytmu serca zakończonych zgonem²³

Przypadki te obserwowano zwłaszcza po przedawkowaniu lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc/TdP. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca lub wydłużenia odstępu QTc należy przed przepisaniem wenlafaksyny rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.²⁴

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Pacjentów tych należy ściśle monitorować. W razie pojawienia się drgawek leczenie należy przerwać.²⁵

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano najczęściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych.²⁶

Ryzyko wystąpienia hiponatremii jest większe u osób:

• W podeszłym wieku
• Przyjmujących leki moczopędne
• Ze zmniejszoną objętością krążącej krwi²⁷

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. Krwawienia związane ze stosowaniem SSRI i SNRI mogą obejmować różnorodne przypadki – od siniaków, krwiaków, krwawienia z nosa i wybroczyn po krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia zagrażające życiu.²⁸

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę ryzyko krwawienia może być zwiększone. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących antykoagulanty i leki przeciwpłytkowe.²⁹

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.³⁰

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę, w porównaniu do 0,0% pacjentów przyjmujących placebo, jeśli byli leczeni przez co najmniej 3 miesiące.³¹

Podczas terapii długoterminowej należy okresowo dokonywać pomiaru stężenia cholesterolu w surowicy.³²

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości ani w monoterapii, ani w terapii skojarzonej z innymi produktami.³³

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.³⁴

Zachowania agresywne

U niektórych pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Przypadki takie zgłaszano na początku leczenia, po zmianie dawki i przerwaniu leczenia. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.³⁵

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI.³⁶

Przerwanie leczenia

Podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych występują skutki odstawienia, które niekiedy mogą być długotrwałe i nasilone. U niektórych pacjentów podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym w trakcie jej odstawiania, zgłaszano przypadki samobójstw lub myśli samobójczych oraz zachowań agresywnych.³⁷

Z tego powodu po zmniejszeniu dawki lub w trakcie odstawiania produktu leczniczego pacjentów należy ściśle monitorować (patrz podpunkty „Samobójstwo/myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby” oraz „Zachowania agresywne” powyżej).³⁸

W wypadku przerwania leczenia, zwłaszcza nagłym, występują często objawy odstawienia. W badaniach klinicznych stwierdzano zdarzenia niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.³⁹

Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie tętnicze⁴⁰

Zazwyczaj objawy te mają charakter łagodny do umiarkowanego, jednakże u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Najczęściej występują w trakcie kilku pierwszych dni po przerwaniu leczenia, ale odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę.⁴¹

Na ogół objawy te ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, jednakże u niektórych osób mogą występować dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego w przypadku przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy w zależności od potrzeb konkretnego pacjenta. U niektórych pacjentów odstawianie produktu leczniczego może trwać kilka miesięcy lub dłużej.⁴²

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z wystąpieniem akatyzji charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu powiązaną często z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.⁴³

Suchość w ustach

Suchość w ustach jest zgłaszana przez 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to powodować zwiększenie ryzyka wystąpienia próchnicy. Należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.⁴⁴

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą, leczenie z zastosowaniem SSRI lub wenlafaksyny może zaburzać kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawek insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.⁴⁵

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów stosujących wenlafaksynę zgłaszano przypadki fałszywie dodatnich wyników przesiewowych badań immunologicznych moczu na obecność fencyklidyny (PCP) i amfetaminy. Wynika to z braku swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać nawet przez kilka dni po zaprzestaniu leczenia wenlafaksyną. Wyniki można zweryfikować wykonując badania potwierdzające z użyciem bardziej swoistych metod, np. z użyciem chromatografii gazowej/spektrometrii masowej.⁴⁶

Zawartość sodu

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w kapsułce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁷