Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Efectin ER

Stosowanie wenlafaksyny wymaga szczególnej ostrożności i świadomości szeregu istotnych czynników ryzyka, które należy uwzględnić przed rozpoczęciem terapii. Poniższe informacje przedstawiają szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania leku u pacjentów.¹

Ryzyko przedawkowania i interakcje z alkoholem

Należy poinformować pacjenta o konieczności powstrzymania się od spożywania alkoholu w trakcie leczenia wenlafaksyną ze względu na jego wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, możliwość nasilenia zaburzeń psychicznych oraz ryzyko wystąpienia niebezpiecznych interakcji. Przypadki przedawkowania wenlafaksyny, włączając te zakończone zgonem, notowano głównie w połączeniu z alkoholem i/lub innymi lekami. Aby zminimalizować ryzyko przedawkowania, lek należy przepisywać w najmniejszej ilości zgodnej z zalecanym dla danego pacjenta dawkowaniem.²

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. To zagrożenie utrzymuje się do momentu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia wyraźnej poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.³

Należy pamiętać, że inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Co więcej, zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami dużej depresji. W związku z tym należy stosować takie same środki ostrożności u wszystkich pacjentów z zaburzeniami psychicznymi.⁴

Pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub tych, którzy przed rozpoczęciem leczenia wykazują znaczną skłonność samobójczą, należy zaliczyć do grupy podwyższonego ryzyka i objąć szczególnie ścisłą obserwacją w trakcie terapii. Meta-analiza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych stosowanych u dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 roku życia.⁵

W trakcie leczenia, szczególnie na jego początku i przy zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, pojawienie się zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem.⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Efectin ER nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej zaobserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (prób samobójczych i myśli samobójczych) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i gniewu) u pacjentów otrzymujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do grupy placebo. Jeśli jednak ze względów klinicznych podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Należy również podkreślić brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.⁷

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak innymi substancjami o działaniu serotoninergicznym, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. Ryzyko to wzrasta szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wpływających na układ serotoninergiczny, takich jak:⁸

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inne inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (np. buprenorfina, fentanyl i jego odpowiedniki, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon i pentazocyna)
• Leki zaburzające metabolizm serotoniny (np. IMAO, błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:⁹

• Zmiany stanu psychicznego – pobudzenie, omamy, śpiączka
• Chwiejność autonomiczną – tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia
• Zaburzenia neuromięśniowe – hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów
• Objawy żołądkowo-jelitowe – nudności, wymioty, biegunka

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), charakteryzujący się hipertermią, sztywnością mięśni, niestabilnością autonomiczną z możliwymi szybkimi zmianami parametrów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹⁰

Jeśli leczenie wenlafaksyną w skojarzeniu z inną substancją wpływającą na układy serotoninergiczny i/lub dopaminergiczny jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (np. suplementami tryptofanu) nie jest zalecane.¹¹

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub pacjentów z ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹²

Wpływ na ciśnienie tętnicze

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę często obserwuje się zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano przypadki bardzo podwyższonego ciśnienia krwi wymagającego natychmiastowej interwencji. Przed rozpoczęciem leczenia należy uzyskać kontrolę istniejącego nadciśnienia. U wszystkich pacjentów stosujących wenlafaksynę zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia krwi, szczególnie po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki. Szczególną ostrożność należy zachować u osób, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego.¹³

Wpływ na częstotliwość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie przyspieszenia akcji serca.¹⁴

Choroby serca i ryzyko arytmii

Nie oceniono stosowania wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową serca, dlatego u tych osób należy zachować szczególną ostrożność.¹⁵

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc, częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, tachykardii komorowej oraz zaburzeń rytmu serca zakończonych zgonem podczas stosowania wenlafaksyny, zwłaszcza po przedawkowaniu lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc lub częstoskurczu typu torsade de pointes. Przed przepisaniem wenlafaksyny pacjentom z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca oraz wydłużenia odstępu QTc, należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.¹⁶

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Pacjenci ci wymagają ścisłego monitorowania. W przypadku pojawienia się drgawek leczenie należy przerwać.¹⁷

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych. Ryzyko jest większe u osób w podeszłym wieku, pacjentów przyjmujących leki moczopędne lub z ograniczoną objętością krążącej krwi.¹⁸

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. Przypadki krwawienia związanego z przyjmowaniem SSRI i SNRI obejmowały od siniaków, krwiaków, krwawienia z nosa i wybroczyn po zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego. Leki z grupy SSRI/SNRI, w tym także wenlafaksyna, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. Należy zachować ostrożność u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i inhibitory płytek.¹⁹

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych odnotowano klinicznie istotne zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę wobec 0,0% pacjentów otrzymujących placebo, przy leczeniu trwającym co najmniej 3 miesiące. W przypadku terapii długoterminowej zaleca się okresowe pomiary stężenia cholesterolu w surowicy.²⁰

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenterminą, nie zostało ustalone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i leków zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, ani w monoterapii, ani w terapii skojarzonej z innymi produktami.²¹

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.²²

Zachowania agresywne

U niektórych pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszane przypadki wystąpiły podczas rozpoczynania leczenia, zmiany dawki i przerwania leczenia. Wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.²³

Przerwanie leczenia

Wiadomo, że w przypadku stosowania leków przeciwdepresyjnych występują skutki odstawienia, które niekiedy mogą być długotrwałe i nasilone. U niektórych pacjentów podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym w trakcie jej odstawiania, zgłaszano przypadki samobójstw lub myśli samobójczych oraz zachowań agresywnych. Z tego powodu, po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu produktu leczniczego, pacjentów należy ściśle monitorować.²⁴

W przypadku przerwania leczenia często występują objawy odstawienia, szczególnie przy nagłym przerwaniu terapii. W badaniach klinicznych obserwowano zdarzenia niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną i 17% pacjentów przyjmujących placebo.²⁵

Ryzyko objawów odstawienia może zależeć od wielu czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki i tempa jej zmniejszania. Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie tętnicze

Zazwyczaj objawy te mają charakter łagodny do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą przebiegać ciężko. Występują one najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni od przerwania leczenia, choć odnotowano bardzo rzadkie przypadki pojawienia się ich u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Objawy te zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, ale u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).²⁶

W związku z powyższym, przy przerywaniu leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta. U niektórych osób odstawianie produktu leczniczego może trwać nawet kilka miesięcy lub dłużej.²⁷

Zaburzenia czynności seksualnych

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SNRI.²⁸

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny jest związane z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często połączoną z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.²⁹

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej jest zgłaszana przez 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to powodować zwiększenie ryzyka wystąpienia próchnicy, dlatego należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.³⁰

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³¹

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną. Badania potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwalają odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.³²

Zawartość sodu

Efectin ER 150 zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³³