Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Stosowanie wenlafaksyny, substancji czynnej preparatu Efectin ER, wiąże się z różnorodnymi, istotnymi klinicznie interakcjami z innymi lekami, które wymagają szczególnej uwagi podczas prowadzenia terapii. Interakcje te mogą prowadzić do poważnych powikłań, w tym zespołu serotoninowego, zaburzeń rytmu serca czy zmiany stężenia innych leków we krwi.¹

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z inhibitorami monoaminooksydazy jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. W zależności od rodzaju IMAO, należy przestrzegać odpowiednich okresów karencji:²

• Nieodwracalne, nieselektywne IMAO – nie można rozpocząć leczenia wenlafaksyną przez co najmniej 14 dni od zakończenia podawania tych leków. Z kolei stosowanie nieodwracalnych, nieselektywnych IMAO można rozpocząć po upływie minimum 7 dni od zakończenia leczenia wenlafaksyną.³
• Odwracalne, selektywne inhibitory MAO-A (np. moklobemid) – jednoczesne stosowanie z wenlafaksyną jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego. Po zakończeniu leczenia odwracalnym IMAO, przerwa przed rozpoczęciem podawania wenlafaksyny może być krótsza niż 14 dni. Odwracalne IMAO można wprowadzić po minimum 7 dniach od zakończenia leczenia wenlafaksyną.⁴
• Odwracalne, nieselektywne inhibitory MAO (np. linezolid) – antybiotyk linezolid, będący słabym odwracalnym, nieselektywnym IMAO, nie powinien być podawany pacjentom leczonym wenlafaksyną.⁵

U pacjentów, u których leczenie wenlafaksyną rozpoczęto zbyt szybko po zakończeniu terapii IMAO (lub odwrotnie), obserwowano ciężkie działania niepożądane, takie jak: drżenia mięśni, skurcze miokloniczne, obfite pocenie się, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie twarzy, zawroty głowy, hipertermia z objawami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁶

Ryzyko zespołu serotoninowego

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych leków o działaniu serotoninergicznym, istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Ryzyko to wzrasta szczególnie podczas jednoczesnego stosowania innych leków wpływających na system serotoninergicznych neuroprzekaźników, takich jak:⁷

• Tryptany (leki przeciwmigrenowe)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (np. buprenorfina, fentanyl i jego odpowiedniki, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon, pentazocyna)
• Leki osłabiające metabolizm serotoniny (np. IMAO, błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy

Jeśli leczenie skojarzone wenlafaksyną z SSRI, SNRI lub agonistą receptora serotoninowego (tryptanem) jest klinicznie uzasadnione, zaleca się ścisłe monitorowanie pacjenta, szczególnie na początku terapii i po zwiększeniu dawkowania. Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (np. suplementami tryptofanu) nie jest zalecane.⁸

Interakcje z alkoholem

Jednoczesne spożywanie alkoholu podczas terapii wenlafaksyną jest zdecydowanie odradzane z kilku istotnych powodów:⁹

• Wzmocniony depresyjny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) – połączenie alkoholu z wenlafaksyną może nasilać działanie depresyjne na OUN, prowadząc do nadmiernej sedacji, zaburzeń świadomości i koordynacji ruchowej
• Nasilenie zaburzeń psychicznych – alkohol może zaostrzyć objawy zaburzeń psychicznych, do leczenia których stosowana jest wenlafaksyna
• Ryzyko niepożądanych interakcji – między wenlafaksyną a etanolem mogą wystąpić nieoczekiwane interakcje, nasilające działania niepożądane leku
• Zmniejszona skuteczność terapii – spożywanie alkoholu może zmniejszyć efektywność leczenia przeciwdepresyjnego

Pacjenci powinni zostać jednoznacznie poinformowani o konieczności całkowitej abstynencji podczas terapii wenlafaksyną.¹⁰

Leki wydłużające odstęp QT

Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z lekami wydłużającymi odstęp QT zwiększa ryzyko wydłużenia tego odstępu i/lub wystąpienia groźnych arytmii komorowych (np. torsade de pointes). Należy unikać stosowania takich połączeń.¹¹

Leki wydłużające odstęp QT obejmują:

• Leki przeciwarytmiczne klasy Ia i III (np. chinidyna, amiodaron, sotalol, dofetylid)
• Niektóre leki przeciwpsychotyczne (np. tiorydazyna)
• Niektóre antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna)
• Niektóre leki przeciwhistaminowe
• Niektóre antybiotyki chinolonowe (np. moksyfloksacyna)

Powyższa lista nie jest kompletna. Należy unikać stosowania wszelkich innych leków o znanych właściwościach znacznego wydłużania odstępu QT.¹²

Wpływ innych produktów leczniczych na działanie wenlafaksyny

Ketokonazol i inne inhibitory CYP3A4

Badania farmakokinetyczne z ketokonazolem wykazały, że u osób zarówno o intensywnym, jak i powolnym metabolizmie z udziałem CYP2D6, dochodzi do zwiększenia wartości AUC wenlafaksyny (odpowiednio o 70% i 21%) oraz O-demetylowenlafaksyny (odpowiednio o 33% i 23%).¹³

Jednoczesne stosowanie inhibitorów CYP3A4 (takich jak atazanawir, klarytromycyna, indynawir, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol, ketokonazol, nelfinawir, rytonawir, sakwinawir, telitromycyna) i wenlafaksyny może zwiększać stężenie wenlafaksyny i jej aktywnego metabolitu we krwi. Dlatego zalecana jest ostrożność podczas jednoczesnego leczenia inhibitorami CYP3A4 i wenlafaksyną.¹⁴

Wpływ wenlafaksyny na działanie innych produktów leczniczych

Szczegółowe interakcje z wybranymi lekami

Lit: Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i litu może spowodować wystąpienie zespołu serotoninowego. Należy zachować szczególną ostrożność przy tej kombinacji leków.¹⁵

Diazepam: Wenlafaksyna nie wpływa na farmakokinetykę i farmakodynamikę diazepamu oraz jego aktywnego metabolitu, demetylodiazepamu. Podobnie diazepam nie wpływa na farmakokinetykę wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Nie jest jednak jasne, czy występują interakcje farmakokinetyczne i/lub farmakodynamiczne z innymi benzodiazepinami.¹⁶

Imipramina: Wenlafaksyna nie wpływa na farmakokinetykę imipraminy ani 2-hydroksyimipraminy. Jednak odnotowano zależne od dawki zwiększenie o 2,5 do 4,5 razy wartości AUC 2-hydroksydezypraminy podczas podawania wenlafaksyny w dawce od 75 do 150 mg na dobę. Imipramina nie wpływa na farmakokinetykę wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest w pełni poznane, ale zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i imipraminy.¹⁷

Haloperydol: Badania farmakokinetyczne z haloperydolem wykazały zmniejszenie o 42% całkowitego doustnego klirensu, zwiększenie wartości AUC o 70%, zwiększenie wartości Cmax o 88%, ale brak zmiany okresu półtrwania dla haloperydolu. Te interakcje należy uwzględnić podczas jednoczesnego stosowania haloperydolu i wenlafaksyny, chociaż ich kliniczne znaczenie nie zostało w pełni wyjaśnione.¹⁸

Rysperydon: Wenlafaksyna powoduje zwiększenie wartości AUC rysperydonu o 50%, ale tylko nieznacznie oddziałuje na profil farmakokinetyczny całkowitej aktywnej frakcji (rysperydon i 9-hydroksyrysperydon). Kliniczne znaczenie tej interakcji nie zostało dokładnie określone.¹⁹

Metoprolol: Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i metoprololu u zdrowych ochotników wykazało zwiększenie stężenia metoprololu w osoczu o około 30-40%, podczas gdy stężenie aktywnego metabolitu α-hydroksymetoprololu nie uległo zmianie. Kliniczne znaczenie tej obserwacji dla pacjentów z nadciśnieniem nie jest znane. Metoprolol nie wpływa na profil farmakokinetyczny wenlafaksyny ani jej aktywnego metabolitu O-demetylowenlafaksyny. Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tych leków.²⁰

Indynawir: Badania farmakokinetyczne indynawiru wykazały zmniejszenie wartości AUC o 28% oraz zmniejszenie wartości Cmax o 36% dla indynawiru. Indynawir nie wpływa na farmakokinetykę wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest w pełni poznane.²¹

Leki metabolizowane przez izoenzymy cytochromu P450

W badaniach in vivo wykazano, że wenlafaksyna stosunkowo słabo hamuje aktywność enzymu CYP2D6. Dodatkowo nie hamuje aktywności enzymów CYP3A4 (alprazolam i karbamazepina), CYP1A2 (kofeina), CYP2C9 (tolbutamid), ani CYP2C19 (diazepam) in vivo.²²

Doustne środki antykoncepcyjne

Po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano przypadki nieplanowanych ciąż u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne równocześnie z wenlafaksyną. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów, że ciąże te były wynikiem interakcji środków antykoncepcyjnych z wenlafaksyną. Nie przeprowadzono specjalistycznych badań interakcji wenlafaksyny z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi.²³

Substancje oddziałujące na OUN

Ryzyko stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z innymi substancjami oddziałującymi na ośrodkowy układ nerwowy nie było systematycznie oceniane. Dlatego zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z takimi lekami.²⁴

Tabela interakcji wenlafaksyny z innymi lekami

Powyższa tabela przedstawia najważniejsze interakcje lekowe wenlafaksyny, ich mechanizm, konsekwencje kliniczne, poziom istotności oraz zalecenia dotyczące postępowania. Należy pamiętać, że lista ta nie jest wyczerpująca i przy przepisywaniu nowych leków pacjentom przyjmującym wenlafaksynę zawsze należy sprawdzić potencjalne interakcje.²⁵