Specjalne ostrzeżenia
Co-Amlessa

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Co-Amlessa

Produkt leczniczy Co-Amlessa to preparat złożony zawierający peryndopryl, amlodypinę oraz indapamid, stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ze względu na złożony skład preparatu oraz mechanizmy działania poszczególnych składników, podczas terapii należy zachować szczególną ostrożność i uwzględnić liczne przeciwwskazania oraz możliwe działania niepożądane.¹

Zaburzenia hematologiczne

Podczas stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylu, obserwowano występowanie neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek oraz bez dodatkowych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu peryndoprylu u pacjentów z:²

• kolagenozami
• stosujących leki immunosupresyjne
• przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• współistnieniem powyższych czynników ryzyka, zwłaszcza w przypadku wcześniejszych zaburzeń czynności nerek

U niektórych pacjentów z tymi czynnikami ryzyka mogą rozwinąć się poważne zakażenia, które w rzadkich przypadkach mogą być oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeżeli peryndopryl jest stosowany w tej grupie pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia, takich jak ból gardła czy gorączka.³

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Reakcja ta może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić peryndopryl i obserwować pacjenta aż do całkowitego ustąpienia objawów.⁴

W przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się do twarzy i warg, objawy zwykle ustępują bez leczenia, chociaż pomocne mogą być leki przeciwhistaminowe. Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy krtani, który może prowadzić do zgonu. Jeśli wystąpi obrzęk języka, głośni lub krtani powodujący niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie, które może obejmować:⁵

• podskórne podanie roztworu epinefryny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml)
• utrzymanie drożności dróg oddechowych

Należy ściśle monitorować pacjenta aż do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.⁶

Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z inhibitorami ACE, mogą być w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania tych leków.⁷

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko obserwowano również obrzęk naczynioruchowy jelit, który manifestował się bólem brzucha (z towarzyszącymi wymiotami lub bez). Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.⁸

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.⁹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z innymi lekami, takimi jak inhibitory NEP (np. racekadotryl), inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptyny (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) może również prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego.¹⁰

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych (pszczół, os) bardzo rzadko występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U pacjentów ze skłonnością do reakcji alergicznych poddawanych odczulaniu inhibitory ACE należy stosować bardzo ostrożnie, a całkowicie unikać ich podawania podczas immunoterapii jadem owadów. Można zapobiec tym reakcjom przez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE na co najmniej 24 godziny przed odczulaniem.¹¹

Rzadko obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL z siarczanem dekstranu u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Reakcjom tym można zapobiec przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.¹²

Reakcje rzekomoanafilaktyczne występowały również u pacjentów hemodializowanych z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub innego leku przeciwnadciśnieniowego.¹³

Zaburzenia czynności nerek

Leczenie produktem Co-Amlessa jest przeciwwskazane w przypadku ciężkich zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Preparaty o mocy 8 mg + 5 mg + 2,5 mg oraz 8 mg + 10 mg + 2,5 mg są dodatkowo przeciwwskazane w przypadku umiarkowanych zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 60 ml/min).¹⁴

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniejszych jawnych zmian dotyczących nerek, u których badania krwi wykazują niewydolność nerek, leczenie należy przerwać i, jeśli możliwe, rozpocząć ponownie od małej dawki lub stosując produkt monoskładnikowy.¹⁵

Standardowy monitoring medyczny u pacjentów ze stwierdzonymi zaburzeniami czynności nerek powinien obejmować:¹⁶

• częstą kontrolę stężenia potasu i kreatyniny co dwa tygodnie
• po ustabilizowaniu leczenia – kontrolę co dwa miesiące

Niewydolność nerek obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącą niewydolnością nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹⁷

Produkt Co-Amlessa nie jest zalecany u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych oraz u pacjentów z jedyną czynną nerką. U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym zwężeniem tętnicy nerkowej, leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych od małych dawek, a czynność nerek i stężenie potasu monitorować.¹⁸

Produkty Co-Amlessa o mocy 8 mg + 5 mg + 2,5 mg oraz 8 mg + 10 mg + 2,5 mg są niewłaściwe u pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym zwężeniem tętnicy nerkowej, ponieważ leczenie należy rozpocząć w warunkach szpitalnych od dawki mniejszej.¹⁹

Należy pamiętać, że diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne są skuteczne tylko w przypadku prawidłowej lub lekko zaburzonej czynności nerek (stężenie kreatyniny mniejsze niż około 25 mg/l, tj. 220 µmol/l u dorosłych). U osób w podeszłym wieku stężenie kreatyniny w osoczu należy skorygować uwzględniając wiek, masę ciała i płeć pacjenta, zgodnie ze wzorem Cockrofta-Gaulta:²⁰

clcr = (140 – wiek) × masa ciała / 0,814 × stężenie kreatyniny w osoczu

gdzie: wiek w latach, masa ciała w kg, stężenie kreatyniny w osoczu w mikromolach/l. Ten wzór jest odpowiedni dla mężczyzn w podeszłym wieku, a dla kobiet powinien zostać dostosowany poprzez pomnożenie przez 0,85.²¹

Niedociśnienie oraz zaburzenia wodno-elektrolitowe

Istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego w przypadku uprzedniego niedoboru sodu, zwłaszcza u pacjentów z:²²

• niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym
• zwężeniem tętnicy nerkowej
• zastoinową niewydolnością serca
• marskością wątroby z obrzękiem i wodobrzuszem

Blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron może powodować, szczególnie po pierwszym podaniu lub w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia, nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu, wskazując na niewydolność nerek. Te objawy mogą wystąpić w różnym czasie i czasem bardzo gwałtownie.²³

U pacjentów z ryzykiem niedociśnienia należy prowadzić systematyczną kontrolę gospodarki wodno-elektrolitowej, której zaburzenia mogą wystąpić szczególnie w przypadku biegunki lub wymiotów. Należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu.²⁴

W przypadku znacznego niedociśnienia może być konieczne podanie izotonicznego roztworu soli we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuowania terapii. Po ustabilizowaniu objętości krwi i ciśnienia tętniczego można wznowić leczenie, rozpoczynając od mniejszej dawki lub stosując produkt monoskładnikowy.²⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAAS poprzez jednoczesne zastosowanie tych leków.²⁶

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.²⁷

Zaburzenia czynności wątroby

W rzadkich przypadkach inhibitory ACE mogą wywoływać zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzący do piorunującej martwicy wątroby, a czasami do zgonu. Mechanizm tej reakcji nie został wyjaśniony. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy natychmiast odstawić inhibitor ACE i zastosować odpowiednie leczenie.²⁸

W przypadku zaburzeń czynności wątroby podawanie tiazydowych lub tiazydopodobnych leków moczopędnych może powodować encefalopatię wątrobową, która w ciężkich przypadkach może prowadzić do śpiączki. W takim przypadku należy natychmiast przerwać stosowanie diuretyków.²⁹

Okres półtrwania amlodypiny ulega wydłużeniu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, a wartości AUC są większe. U tych pacjentów stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki, zachowując szczególną ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby dawkę należy zwiększać powoli i zapewnić odpowiednią kontrolę stanu klinicznego.³⁰

Równowaga wodno-elektrolitowa

Podczas leczenia Co-Amlessą należy regularnie monitorować stężenia elektrolitów we krwi, szczególnie sodu i potasu, ze względu na ryzyko zaburzeń elektrolitowych.³¹

Stężenie sodu

Leczenie lekami moczopędnymi może powodować hiponatremię, czasem o bardzo poważnych skutkach. Początkowo zmniejszenie stężenia sodu może nie dawać objawów, dlatego regularne kontrole są niezbędne. Badania należy wykonywać częściej u pacjentów w wieku podeszłym i pacjentów z marskością wątroby.³²

Hiponatremia i hipowolemia mogą powodować odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne. Jednoczesna utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnej kompensacyjnej zasadowicy metabolicznej, jednak częstość występowania i nasilenie tego działania są niewielkie.³³

Stężenie potasu

Zwiększenie stężenia potasu w surowicy (hiperkaliemia) zaobserwowano u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem. Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii to:³⁴

• niewydolność nerek
• pogorszenie czynności nerek
• podeszły wiek (powyżej 70 lat)
• cukrzyca
• hipoaldosteronizm
• odwodnienie, ostra niewyrównana niewydolność serca, kwasica metaboliczna
• jednoczesne przyjmowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu, substytutów soli zawierających potas lub innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy

Hiperkaliemia może powodować ciężkie zaburzenia rytmu serca, czasami prowadzące do zgonu. Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów jest konieczne, należy zachować ostrożność i regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy.³⁵

Z drugiej strony, niedobór potasu oraz hipokaliemia są głównym działaniem niepożądanym tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych. Hipokaliemia może powodować zaburzenia czynności mięśni. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy, głównie w kontekście ciężkiej hipokaliemii.³⁶

Należy zapobiegać wystąpieniu zmniejszonego stężenia potasu (<3,4 mmol/l) u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku i/lub niedożywione, pacjenci z marskością wątroby z obrzękiem i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą wieńcową lub niewydolnością serca. W tych przypadkach hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność glikozydów naparstnicy oraz ryzyko zaburzeń rytmu serca.³⁷

Szczególne ryzyko dotyczy pacjentów z wydłużonym odstępem QT, niezależnie od przyczyny (wrodzonej czy jatrogennej). Hipokaliemia sprzyja wystąpieniu ciężkich zaburzeń rytmu serca, w szczególności zaburzeń typu torsade de pointes, które mogą zakończyć się zgonem.³⁸

We wszystkich przypadkach konieczne jest częste kontrolowanie stężenia potasu. Pierwsze oznaczenie stężenia potasu we krwi powinno być wykonane w pierwszym tygodniu leczenia. W przypadku stwierdzenia małego stężenia potasu, należy je skorygować.³⁹

Stężenie magnezu

Leki moczopędne z grupy tiazydów i ich analogi, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii. Hipokaliemia występująca wraz z małym stężeniem magnezu może być oporna na leczenie, chyba że stężenie magnezu zostanie skorygowane.⁴⁰

Stężenie wapnia

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować łagodne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczne zwiększenie stężenia wapnia może świadczyć o nierozpoznanej nadczynności przytarczyc. W takich przypadkach leczenie należy przerwać przed badaniem czynności przytarczyc.⁴¹

Pozostałe ostrzeżenia i środki ostrożności

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą insulinozależną (z tendencją do zwiększonego stężenia potasu), leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarską, od małej dawki. Należy monitorować stężenie glukozy u pacjentów z cukrzycą, leczonych uprzednio doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca podawania inhibitora ACE.⁴²

Pacjenci w podeszłym wieku

Przed rozpoczęciem leczenia należy zbadać czynność nerek oraz oznaczyć stężenie potasu we krwi. Dawkę początkową należy dostosować w zależności od uzyskiwanych wartości ciśnienia tętniczego, szczególnie w przypadku niedoborów wodno-elektrolitowych, aby zmniejszyć ryzyko nagłego niedociśnienia. Dawkę należy zwiększać ostrożnie.⁴³

Nadwrażliwość na światło

Zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło w związku z podawaniem diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych. Jeśli wystąpi taka reakcja, zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli konieczne jest ponowne zastosowanie leków moczopędnych, zaleca się ochronę części ciała narażonych na promieniowanie słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA.⁴⁴

Ciąża i karmienie piersią

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną.⁴⁵

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra zamkniętego kąta

Sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą powodować reakcję idiosynkrazji powodującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przemijającą krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia.⁴⁶

Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Początkowe leczenie polega na jak najszybszym przerwaniu podawania leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć niezwłoczne leczenie innym lekiem lub leczenie chirurgiczne. Czynniki ryzyka powstawania ostrej jaskry zamkniętego kąta mogą obejmować alergię na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.⁴⁷

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Leczenie nadciśnienia nerkowo-naczyniowego polega przede wszystkim na rewaskularyzacji. Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą mieć korzystne działanie u pacjentów z nadciśnieniem nerkowo-naczyniowym oczekujących na operację korekcyjną lub u pacjentów, u których taka operacja jest niemożliwa.⁴⁸

Niewydolność serca

Pacjentów z niewydolnością serca należy leczyć z zachowaniem szczególnej ostrożności. Nie należy przerywać leczenia beta-adrenolitykami u pacjentów z nadciśnieniem i niewydolnością naczyń wieńcowych – inhibitor ACE należy dodać do już stosowanego beta-adrenolityku.⁴⁹

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca klasy III i IV wg NYHA amlodypina może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku płuc. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia w przyszłości incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.⁵⁰

Zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory konwertazy angiotensyny należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.⁵¹

Kwas moczowy

Pacjenci z hiperurykemią mogą wykazywać tendencję do napadów dny moczanowej.⁵²

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, peryndopryl może wykazywać słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej. Prawdopodobnie związane jest to z częstszym występowaniem małej aktywności reniny u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.⁵³

Sportowcy

Należy poinformować sportowców, że produkt leczniczy zawiera substancję czynną (indapamid), która może dawać pozytywny wynik w testach antydopingowych.⁵⁴

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny opisywano występowanie suchego kaszlu. Charakterystyczne jest, że kaszel jest uporczywy i ustępuje po odstawieniu leku. W przypadku wystąpienia kaszlu należy brać pod uwagę możliwość jego jatrogennej etiologii.⁵⁵

Operacje/znieczulenie ogólne

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą powodować hipotensję podczas podawania anestetyków, zwłaszcza tych, które obniżają ciśnienie tętnicze. Zaleca się przerwanie leczenia długo działającymi inhibitorami konwertazy angiotensyny, takimi jak peryndopryl, na jeden dzień przed operacją, jeśli to możliwe.⁵⁶

Dzieci i młodzież

Nie ustalono skuteczności i tolerancji produktu leczniczego Co-Amlessa u dzieci i młodzieży, dlatego nie zaleca się stosowania tego leku w tej grupie wiekowej.⁵⁷

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Co-Amlessa zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.⁵⁸