Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania atorwastatyny

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, wymaga szczególnych środków ostrożności oraz monitorowania podczas terapii, aby zminimalizować ryzyko potencjalnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Atorvastatin Medical Valley.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną oraz okresowo w trakcie terapii, należy wykonywać kontrolne badania czynności wątroby. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące uszkodzenie wątroby. U takich pacjentów wskazane jest monitorowanie aktywności enzymów wątrobowych.²

Jeśli dojdzie do zwiększenia aktywności aminotransferaz, należy monitorować pacjenta aż do ustąpienia zaburzeń. W przypadku utrzymującego się zwiększenia aktywności aminotransferaz, przekraczającego trzykrotność górnej granicy normy, zaleca się zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu leczniczego Atorvastatin Medical Valley.³

Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania atorwastatyny pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.⁴

Zapobieganie udarom – badanie SPARCL

Analizy post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazały częstsze występowanie udarów krwotocznych u pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Dotyczyło to pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy w ostatnim czasie przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA).⁵

Zwiększenie ryzyka było szczególnie zauważalne u pacjentów, którzy w momencie rozpoczęcia badania mieli w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny bądź zawał lakunarny. W przypadku pacjentów z takimi obciążeniami stosunek ryzyka i korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy wnikliwie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wywierać niekorzystny wpływ na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W skrajnych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁸

• Utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych
• Zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymująca się pomimo przerwania leczenia statynami
• Obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA
• Poprawa po zastosowaniu leków immunosupresyjnych

Zaobserwowano również, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Atorvastatin Medical Valley. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁹

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:¹⁰

• Zaburzenia czynności nerek – ryzyko pogorszenia funkcji nerek w przypadku rabdomiolizy jest znacząco zwiększone
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia metaboliczne mogą predysponować do miopatii
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – większe genetyczne predyspozycje do uszkodzenia mięśni
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – wskazuje na indywidualną wrażliwość
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – zaburzona metabolizacja leków

U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy.¹¹

Oznaczenie CK należy również rozważyć w sytuacjach, gdy stężenie atorwastatyny w osoczu może być zwiększone, np. przy wystąpieniu interakcji lekowych lub u specjalnych grup pacjentów, w tym podgrup genetycznych. W takich przypadkach należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści oraz monitorować objawy kliniczne.¹²

Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie zwiększona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn zwiększających jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie zwiększona (>5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach, w celu potwierdzenia wyników.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Należy poinstruować pacjenta o konieczności niezwłocznego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza gdy towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁵

Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia atorwastatyną, należy oznaczyć aktywność CK i zastosować następujące postępowanie:¹⁶

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), leczenie należy przerwać
• Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują dyskomfort u pacjenta, nawet gdy aktywność CK jest ≤5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie leczenia
• Jeżeli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej
• Leczenie atorwastatyną musi być niezwłocznie przerwane, jeśli wystąpi istotne zwiększenie aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy

Powyższe zalecenia mają na celu minimalizację ryzyka poważnych powikłań mięśniowych, w tym rabdomiolizy, podczas leczenia atorwastatyną.^{Interakcje lekowe i ryzyko miopatii}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z produktami leczniczymi, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do tych leków należą:¹⁸

• Silne inhibitory CYP3A4: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir
• Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem
• Inne leki: gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego, leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem), erytromycyna, niacyna lub ezetymib

W przypadku konieczności stosowania powyższych leków razem z atorwastatyną, należy:¹⁹

1. Rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje
2. Starannie ocenić stosunek korzyści do ryzyka związanego z jednoczesnym leczeniem
3. Zastosować mniejszą dawkę maksymalną atorwastatyny
4. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej
5. Zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy działającymi ogólnoustrojowo, ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami.²⁰

Pacjentowi należy zalecić, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza.²¹

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni, licząc od daty podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²²

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w ramach leczenia ciężkich zakażeń), potrzebę jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Atorvastatin Medical Valley i kwasu fusydowego można rozważać wyłącznie po szczegółowej analizie indywidualnego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarza.²³

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawy tej choroby mogą obejmować:²⁴

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)

W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.²⁵

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Niektóre dane wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej.²⁶

Nad ryzykiem rozwoju cukrzycy przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²⁷

Pacjentów z grupy ryzyka (z wartościami glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/L, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.^{Stosowanie u dzieci i młodzieży}

Nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe w badaniu klinicznym, trwającym przez okres trzech lat. Ocena obejmowała ogólną ocenę dojrzewania i rozwoju, ocenę na podstawie skali Tannera oraz pomiary wzrostu i wagi.²⁹

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Atorvastatin Medical Valley zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:³⁰

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³¹

Produkt leczniczy Atorvastatin Medical Valley zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³²