Specjalne ostrzeżenia
Atoris

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atoris

Atoris (atorwastatyna) wymaga stosowania szczególnych środków ostrożności oraz monitorowania pacjentów w celu zapewnienia bezpieczeństwa terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące sytuacji klinicznych wymagających specjalnej uwagi podczas stosowania tego produktu leczniczego.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Atoris oraz w trakcie jego trwania konieczne jest regularne kontrolowanie czynności wątroby. Pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazujące na uszkodzenie wątroby, powinni zostać poddani odpowiednim badaniom diagnostycznym. Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci ze zwiększonym stężeniem aminotransferaz – należy ich monitorować do momentu normalizacji parametrów.²

W przypadku utrzymywania się podwyższonego stężenia aminotransferaz przekraczającego trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu leczniczego Atoris. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru krwotocznego

Na podstawie analizy badania SPARCL (Zapobieganie Udarom Poprzez Agresywne Obniżenie Stężenia Cholesterolu) stwierdzono, że u pacjentów bez choroby wieńcowej serca, którzy w ostatnim czasie przebyli udar mózgu lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), leczenie atorwastatyną w dawce 80 mg może wiązać się z częstszym występowaniem udaru krwotocznego w porównaniu z placebo. Zwiększone ryzyko zaobserwowano szczególnie u pacjentów z przebytym udarem krwotocznym lub zatokowym mózgu.⁴

W przypadku pacjentów z takim wywiadem klinicznym, stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści wynikających z zastosowania atorwastatyny w dawce 80 mg jest niepewny. Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko udaru krwotocznego w odniesieniu do możliwych korzyści terapeutycznych.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wywierać niekorzystny wpływ na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W najcięższych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Charakteryzuje się on znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>6}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM obejmują utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych, zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej w surowicy (utrzymującą się pomimo przerwania leczenia statynami), obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG-CoA oraz poprawę po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.⁷

Zaobserwowano również, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już istniejącą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów miastenii należy przerwać stosowanie produktu Atoris. Opisywano przypadki nawrotów choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁸

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁹

• Zaburzenia czynności nerek – pacjenci z dysfunkcją nerek wymagają szczególnej ostrożności ze względu na możliwe zaburzenia w eliminacji leku¹⁰
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia hormonalne mogą zwiększać ryzyko działań niepożądanych ze strony układu mięśniowego¹¹
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – czynniki genetyczne mogą predysponować do rozwoju miopatii¹²
• Przebyte uszkodzenia mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów – wcześniejsze reakcje na leki hipolipemizujące mogą wskazywać na zwiększoną wrażliwość¹³
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – zaburzenia czynności wątroby mogą wpływać na metabolizm atorwastatyny¹⁴
• Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka rabdomiolizy¹⁵
• Sytuacje, w których możliwe jest zwiększenie stężenia statyny w osoczu, np. w przypadku interakcji z innymi lekami lub w szczególnych subpopulacjach genetycznych¹⁶

W wymienionych przypadkach należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści wynikających z leczenia oraz prowadzić regularne monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK w oznaczeniu początkowym jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{5 razy GGN) nie należy rozpoczynać leczenia.”>17}

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Nie zaleca się oznaczania aktywności kinazy kreatynowej (CK) po intensywnym wysiłku fizycznym lub w przypadku występowania innych czynników mogących podwyższać jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), należy wykonać ponowny pomiar po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyniku.^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>18}

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjenci przyjmujący Atoris powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie gdy towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁹

Jeśli takie objawy wystąpią, należy oznaczyć aktywność CK. W zależności od wyników należy zastosować następujące postępowanie:²⁰

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), leczenie atorwastatyną należy przerwać^{5 razy GGN), produkt leczniczy należy odstawić.”>21}
• Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują stały dyskomfort, nawet gdy aktywność CK nie przekracza 5-krotności GGN, należy rozważyć przerwanie terapii²²
• Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej²³

Leczenie atorwastatyną musi zostać natychmiast przerwane, jeśli wystąpi istotne podwyższenie aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.^{10 razy GGN) lub, gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>24}

Interakcje z innymi lekami

Ryzyko rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do takich produktów należą:²⁵

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, takie jak:
  • cyklosporyna
  • telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
  • delawirdyna, styrypentol
  • leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
  • letermowir
  • inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)²⁶
• Inne leki zwiększające ryzyko miopatii:
  • gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
  • leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
  • erytromycyna
  • niacyna
  • ezetymib²⁷

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania tych leków z atorwastatyną, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka takiej terapii. Jeśli pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się obniżenie maksymalnej dawki atorwastatyny. W przypadku stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 należy dodatkowo rozważyć zmniejszenie dawki początkowej atorwastatyny. Konieczne jest także prowadzenie ścisłej obserwacji klinicznej takich pacjentów.²⁸

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo, a także przez 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym.²⁹

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych skojarzeniem kwasu fusydowego i statyn. Pacjentom należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, natychmiast zgłosili się do lekarza.³⁰

Leczenie statyną można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu Atoris i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych oraz pod ścisłym nadzorem lekarza.³¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W badaniu klinicznym trwającym trzy lata nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena obejmowała ogólną ocenę dojrzewania i rozwoju, ocenę na podstawie skali Tannera oraz pomiary wzrostu i wagi.³²

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w czasie stosowania niektórych statyn, zwłaszcza podczas długotrwałej terapii. Charakterystyczne objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i podwyższona temperatura). W przypadku podejrzenia rozwoju śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.³³

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Wyniki niektórych badań sugerują, że statyny jako grupa leków mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy mogą indukować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Ryzyko to jest jednak mniejsze niż korzyści dla układu naczyniowego wynikające ze stosowania statyn, dlatego nie powinno być powodem do zaprzestania leczenia.³⁴

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać zarówno pod kontrolą kliniczną, jak i biochemiczną zgodnie z krajowymi wytycznymi.^{30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać zarówno pod kontrolą kliniczną, jak i biochemiczną zgodnie z krajowymi wytycznymi.”>35}

Informacje o substancjach pomocniczych

Atoris zawiera laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁶

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁷