Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina, jako przedstawiciel selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), wchodzi w liczne interakcje z różnymi grupami leków, co wymaga szczególnej uwagi przy jej stosowaniu. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis interakcji z podziałem na kategorie w zależności od stopnia ich istotności klinicznej.¹

Jednoczesne stosowanie przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) – ich łączenie z sertraliną może wywołać potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. W zależności od rodzaju inhibitora MAO wyróżniamy:²

• Nieodwracalne inhibitory MAO (np. selegilina) – sertraliny nie wolno stosować w połączeniu z tymi lekami. Wymagany jest odstęp minimum 14 dni od zakończenia leczenia inhibitorem MAO przed rozpoczęciem terapii sertraliną. Analogicznie, sertralinę należy odstawić co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnym inhibitorem MAO.³
• Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A (moklobemid) – nie należy stosować w połączeniu z sertraliną ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego. Po stosowaniu moklobemidu można zastosować krótszy okres odstawienia (poniżej 14 dni) przed włączeniem sertraliny, jednak zaleca się przerwę minimum 7-dniową między odstawieniem sertraliny a rozpoczęciem leczenia moklobemidem.⁴
• Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO (linezolid) – antybiotyk linezolid jest słabym, odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, dlatego nie należy go podawać pacjentom leczonym sertraliną.⁵

U pacjentów, u których zakończono leczenie inhibitorem MAO (np. błękitem metylenowym) tuż przed rozpoczęciem stosowania sertraliny, lub u których odstawiono sertralinę tuż przed zastosowaniem inhibitora MAO, mogą wystąpić ciężkie reakcje niepożądane, takie jak:⁶

• drżenie mięśniowe
• mioklonie
• obfite poty
• nudności i wymioty
• nagłe zaczerwienienie skóry
• nieukładowe zawroty głowy
• hipertermia z cechami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny
• drgawki
• zgon⁷

Pimozyd – jednoczesne stosowanie sertraliny i pimozydu jest przeciwwskazane. W badaniu z małą pojedynczą dawką pimozydu (2 mg) podawaną jednocześnie z sertraliną, obserwowano zwiększenie stężenia pimozydu o około 35%. Pomimo braku zmian w EKG, ze względu na wąski indeks terapeutyczny pimozydu i nieznany mechanizm tej interakcji, równoczesne stosowanie obu leków jest zabronione.⁸

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Leki działające hamująco na OUN i alkohol – chociaż sertralina w dawce 200 mg na dobę nie nasilała działania alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, odradza się spożywanie alkoholu podczas stosowania sertraliny ze względu na możliwość potencjalizacji działania sedatywnego.⁹

Inne leki serotoninergiczne – należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania fentanylu (używanego w znieczuleniu ogólnym lub leczeniu przewlekłego bólu), innych leków serotoninergicznych (w tym innych serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych, amfetaminy, tryptanów) oraz innych opioidów (np. buprenorfiny) ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego.¹⁰

Interakcje wymagające ostrożności

Leki wydłużające odstęp QT – ryzyko wydłużenia odstępu QTc i/lub wystąpienia arytmii komorowej (np. torsade de pointes) może się zwiększać przy jednoczesnym stosowaniu sertraliny z innymi produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QT, takimi jak niektóre leki przeciwpsychotyczne czy antybiotyki.¹¹

Lit – badania wskazują, że jednoczesne podawanie sertraliny i litu nie zmienia znacząco farmakokinetyki litu, ale może nasilać drżenia, co wskazuje na interakcję farmakodynamiczną. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków wymagane jest odpowiednie monitorowanie pacjentów.¹²

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg/dobę nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Niemniej jednak, pojawiły się doniesienia o silnym wpływie fenytoiny na organizm pacjentów stosujących sertralinę, dlatego na początku terapii zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w celu dostosowania jej dawki. Dodatkowo, fenytoina jest znanym induktorem CYP3A4 i może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹³

Podobne działanie mogą wykazywać inne induktory CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, ziele dziurawca zwyczajnego czy ryfampicyna, które mogą obniżać stężenie sertraliny w osoczu.¹⁴

Tryptany – po wprowadzeniu produktu do obrotu opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą również występować po zastosowaniu innych tryptanów. Jeżeli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, wskazana jest uważna obserwacja pacjenta.¹⁵

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę oraz warfaryny powoduje niewielkie, ale istotne statystycznie wydłużenie czasu protrombinowego, które może wpływać na wartość wskaźnika INR. Z tego względu zaleca się kontrolę czasu protrombinowego przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁶

Leki wpływające na czynność płytek krwi – jednoczesne stosowanie sertraliny z lekami wpływającymi na czynność płytek (np. NLPZ, kwasem acetylosalicylowym i tyklopidyną) lub innymi produktami, które mogą zwiększać ryzyko krwawień, może nasilać ryzyko wystąpienia krwawienia.¹⁷

Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – sertralina, jak inne leki z grupy SSRI, może zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co wydłuża działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wywierane przez miwakurium lub inne podobne substancje.¹⁸

Interakcje poprzez wpływ na metabolizm leków

Sertralina oddziałuje na aktywność enzymów cytochromu P450, co może prowadzić do klinicznie istotnych interakcji z innymi lekami:¹⁹

• CYP2D6 – sertralina działa jako łagodny do umiarkowanego inhibitor tego enzymu. Długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 50 mg na dobę powoduje umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stężenia dezypraminy (markera aktywności CYP2D6). Możliwe są istotne klinicznie interakcje z substratami CYP2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak leki przeciwarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i typowe leki przeciwpsychotyczne, szczególnie przy większych dawkach sertraliny.²⁰
• CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 i CYP1A2 – sertralina nie hamuje aktywności tych izoenzymów w stopniu klinicznie istotnym, co potwierdzono w badaniach in vivo.²¹

Sok grejpfrutowy – spożywanie trzech szklanek soku grejpfrutowego na dobę zwiększa stężenie sertraliny w osoczu o około 100%, jak wykazano w badaniu u zdrowych Japończyków. Z tego powodu należy unikać spożywania soku grejpfrutowego podczas terapii sertraliną.²²

Silne i umiarkowane inhibitory CYP3A4 – na podstawie badań interakcji z sokiem grejpfrutowym, nie można wykluczyć, że jednoczesne stosowanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4 (np. inhibitorów proteazy, ketokonazolu, itrakonazolu, pozakonazolu, worykonazolu, klarytromycyny, telitromycyny, nefazodonu) lub umiarkowanych inhibitorów CYP3A4 (np. aprepitantu, erytromycyny, flukonazolu, werapamilu, diltiazemu) może powodować nasilenie ekspozycji na sertralinę. Zaleca się unikanie stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 podczas leczenia sertraliną.²³

Inhibitory CYP2C19 – stężenie sertraliny w osoczu jest zwiększone o około 50% u osób z wolnym metabolizmem z udziałem CYP2C19 w porównaniu z osobami z szybkim metabolizmem. Nie można wykluczyć interakcji z silnymi inhibitorami CYP2C19, takimi jak omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetyna czy fluwoksamina.²⁴

Metamizol – jednoczesne podawanie sertraliny z metamizolem, będącym induktorem enzymów metabolizujących (w tym CYP2B6 i CYP3A4), może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu, co potencjalnie prowadzi do zmniejszenia skuteczności klinicznej. Zaleca się ostrożność przy jednoczesnym podawaniu obu leków oraz odpowiednie monitorowanie odpowiedzi klinicznej i/lub poziomu leku.²⁵

Interakcje sertraliny z alkoholem

Spożywanie alkoholu podczas leczenia sertraliną jest odradzane, chociaż bezpośrednie badania nie wykazały istotnego nasilenia działania alkoholu na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób przyjmujących sertralinę w dawce 200 mg na dobę.²⁶

Abstynencja od alkoholu podczas terapii sertraliną jest zalecana z następujących powodów:

• Potencjalne zwiększenie działania sedatywnego – chociaż badania nie wykazały znaczącego wpływu, w praktyce klinicznej obserwuje się niekiedy nasilenie działania uspokajającego i sedatywnego przy jednoczesnym stosowaniu sertraliny i alkoholu
• Wpływ na skuteczność leczenia – alkohol może obniżać skuteczność terapeutyczną leków przeciwdepresyjnych, w tym sertraliny
• Ryzyko nasilenia działań niepożądanych – jednoczesne spożywanie alkoholu może nasilać niektóre działania niepożądane sertraliny, takie jak bóle głowy, zawroty głowy czy zaburzenia żołądkowo-jelitowe
• Zwiększone ryzyko hepatotoksyczności – zarówno sertralina, jak i alkohol są metabolizowane w wątrobie, co może zwiększać obciążenie tego narządu i potencjalnie prowadzić do uszkodzenia komórek wątrobowych

Pacjentom przyjmującym sertralinę należy zalecić całkowitą abstynencję od alkoholu lub co najmniej znaczące ograniczenie jego spożycia. W przypadku konieczności jednorazowego spożycia alkoholu (np. okazje towarzyskie), zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności i obserwację reakcji organizmu na połączenie obu substancji.

Tabela interakcji sertraliny z innymi lekami