Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku ApoSerta

Stosowanie sertraliny zawartej w leku ApoSerta wymaga szczególnej ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje o potencjalnych zagrożeniach oraz środkach ostrożności, jakie należy podjąć przy leczeniu tym lekiem.¹

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas terapii sertraliną istnieje ryzyko rozwoju potencjalnie zagrażających życiu stanów, takich jak zespół serotoninowy (SS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS). Ryzyko to wzrasta szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych (w tym innych leków przeciwdepresyjnych, amfetamin, tryptanów), produktów upośledzających metabolizm serotoniny (w tym inhibitorów MAO, błękitu metylenowego), leków przeciwpsychotycznych, antagonistów dopaminy oraz opioidów (np. buprenorfiny). W trakcie leczenia konieczna jest obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia objawów SS lub NMS.²

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego
• Niestabilność autonomiczną
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• Objawy żołądkowo-jelitowe³

Zmiana z innych leków przeciwdepresyjnych na sertralinę

Zmiana z innych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leków przeciwdepresyjnych lub leków przeciwobsesyjnych na sertralinę wymaga zachowania ostrożności i rozsądnej oceny medycznej. Szczególną uwagę należy zwrócić w przypadku zmiany z produktów leczniczych o długim czasie działania, takich jak fluoksetyna.⁴

Interakcje serotoninergiczne

Jednoczesne stosowanie sertraliny z innymi produktami leczniczymi nasilającymi działanie neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego (amfetaminy, tryptofan, fenfluramina, agoniści 5-HT) lub preparaty ziołowe zawierające ziele dziurawca (Hypericum perforatum) wymaga szczególnej ostrożności, a w miarę możliwości należy tego unikać ze względu na ryzyko interakcji farmakodynamicznych.⁵

Wydłużenie odstępu QTc i częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP). Wpływ na wydłużenie odstępu QTc został potwierdzony statystycznie w badaniach u zdrowych ochotników, dlatego sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc, takimi jak:

• Choroba serca
• Hipokaliemia lub hipomagnezemia
• Wydłużenie odstępu QTc w wywiadzie rodzinnym
• Bradykardia
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QTc⁶

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych sertraliną i innymi lekami przeciwdepresyjnymi obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Należy zachować ostrożność stosując sertralinę u pacjentów z wcześniejszymi epizodami manii lub hipomanii, prowadząc ścisłą obserwację. W przypadku wystąpienia fazy maniakalnej należy odstawić sertralinę.⁷

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią podczas leczenia sertraliną może dojść do nasilenia objawów psychotycznych.⁸

Napady padaczkowe

U pacjentów leczonych sertraliną mogą wystąpić napady padaczkowe. Należy unikać stosowania leku u osób z niestabilną padaczką, a pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie monitorować. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych należy odstawić sertralinę.⁹

Samobójstwo, myśli samobójcze i zachowania samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń oraz samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych tygodni leczenia, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstw może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.¹⁰

Również inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Dodatkowo, zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Wobec pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy zatem zachować takie same środki ostrożności, jak w przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.¹¹

Szczególnie narażeni są:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający znaczny stopień skłonności samobójczych przed rozpoczęciem leczenia
• Pacjenci poniżej 25 roku życia¹²

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów. Pacjentów oraz ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich pojawienia się, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.¹³

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), w tym sertralina, mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych dysfunkcjach seksualnych, które mogą utrzymywać się pomimo odstawienia leków z grupy SSRI.¹⁴

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie otrzymującej placebo.¹⁵

W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu sertraliną, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia. U dzieci i młodzieży leczonych długotrwale sertraliną należy kontrolować wzrost i rozwój, ponieważ odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania po wprowadzeniu produktu do obrotu.¹⁶

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Istnieją doniesienia o nieprawidłowych krwawieniach podczas stosowania leków z grupy SSRI, w tym:

• Krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• Incydenty krwotoczne z przewodu pokarmowego
• Krwawienia ginekologiczne, również takie, które prowadziły do zgonu¹⁷

Szczególną ostrożność zaleca się u pacjentów przyjmujących SSRI, zwłaszcza gdy stosują jednocześnie:

• Leki wpływające niekorzystnie na czynność płytek krwi (np. antykoagulanty, nietypowe leki przeciwpsychotyczne, fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne)
• U pacjentów z zaburzeniami krwawienia w wywiadzie¹⁸

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.¹⁹

Hiponatremia

Podczas leczenia produktami z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia, która często jest wynikiem zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.²⁰

Podwyższone ryzyko hiponatremii występuje u:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących diuretyki
• Pacjentów z innymi przyczynami narażenia na spadek objętości osocza²¹

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego. Objawy hiponatremii mogą obejmować:

• Ból głowy
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia pamięci
• Splątanie
• Osłabienie
• Zaburzenia równowagi, które mogą prowadzić do upadków²²

W cięższych lub bardziej nagłych przypadkach mogą wystąpić:

• Omamy
• Omdlenia
• Drgawki
• Śpiączka
• Zatrzymanie oddechu
• Zgon²³

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną występują często, szczególnie przy nagłym odstawieniu leku. W badaniach klinicznych częstość zgłaszanych reakcji związanych z odstawieniem wynosiła 23% u osób odstawiających sertralinę, w porównaniu z 12% u osób kontynuujących leczenie.²⁴

Najczęściej zgłaszane reakcje odstawienia to:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne sny)
• Pobudzenie lub niepokój
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenia
• Bóle głowy²⁵

Objawy te mają zwykle łagodne lub umiarkowane nasilenie, ale u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć zdarzają się rzadkie doniesienia o wystąpieniu takich objawów u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku. Objawy te są zwykle samoograniczające i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).²⁶

Podczas przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od reakcji pacjenta.²⁷

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, często z towarzyszącą niezdolnością do siedzenia lub stania bez ruchu. Zaburzenie to występuje najczęściej w okresie pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów z tymi objawami zwiększanie dawek może być szkodliwe.²⁸

Zaburzenia czynności wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. U pacjentów z nieznaczną, stabilną marskością wątroby obserwowano wydłużenie okresu półtrwania oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi.²⁹

Stosując sertralinę u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność i rozważyć:

• Zmniejszenie dawek leku
• Rzadsze podawanie leku³⁰

Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.³¹

Zaburzenia czynności nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. W badaniach u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (od łagodnych do ciężkich) parametry farmakokinetyczne nie różniły się istotnie od wartości u osób z grupy kontrolnej. Dlatego sertralina nie wymaga korygowania dawek odpowiednio do stopnia niewydolności nerek.³²

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych z udziałem ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) schemat i częstość reakcji niepożądanych były podobne jak u młodszych pacjentów. Należy jednak pamiętać, że stosowanie leków z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliny, może wiązać się z przypadkami klinicznie istotnej hiponatremii u osób starszych, które mogą być bardziej narażone na to działanie niepożądane.^Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI może zmieniać kontrolę glikemii. W razie potrzeby należy dostosować dawkę insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁴

Terapia elektrowstrząsowa

Nie przeprowadzono badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem elektrowstrząsów i sertraliny.³⁵

Sok grejpfrutowy

Stosowanie sertraliny jednocześnie z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane.³⁶

Nieprawidłowości dotyczące badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność benzodiazepin w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można spodziewać się jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii sertraliną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić sertralinę od benzodiazepin.³⁷

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy, powodując jej rozszerzenie. Rozszerzenie źrenicy może prowadzić do zwężenia kąta przesączania, zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi. Należy zachować ostrożność stosując sertralinę u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.³⁸

Zawartość sodu

Produkt leczniczy ApoSerta zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁹