Właściwości farmakodynamiczne amlodypiny

Amlodypina, substancja czynna leku Alneta, należy do grupy farmakoterapeutycznej antagonistów wapnia, a dokładniej wybiórczych antagonistów wapnia o dominującym działaniu naczyniowym (kod ATC: C08CA01). Jako inhibitor napływu jonów wapnia z grupy dihydropirydyny (bloker wolnych kanałów wapniowych) hamuje przezbłonowy przepływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych, wpływając na ich funkcję kurczliwą.¹

Mechanizm działania

Działanie przeciwnadciśnieniowe amlodypiny wynika z bezpośredniego efektu rozluźniającego na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych. W przypadku dławicy piersiowej, chociaż dokładny mechanizm nie został w pełni poznany, amlodypina redukuje całkowite obciążenie niedokrwieniem poprzez dwa główne mechanizmy:²

• Rozszerzenie tętniczek obwodowych – powoduje zmniejszenie całkowitego oporu obwodowego (obciążenia następczego), które musi być pokonywane przez serce. Przy zachowaniu stałej częstotliwości pracy serca, redukcja siły skurczu serca prowadzi do zmniejszenia zużycia energii przez mięsień sercowy i obniżenia zapotrzebowania na tlen.³
• Rozszerzenie głównych tętnic wieńcowych i tętniczek wieńcowych – działanie to obejmuje zarówno obszary niezmienione, jak i zmienione wskutek niedokrwienia. To rozszerzenie naczyń skutkuje poprawą dopływu tlenu do mięśnia sercowego u pacjentów ze skurczem tętnic wieńcowych (angina Prinzmetala, inaczej dławica odmienna).⁴

Efekty kliniczne w nadciśnieniu i dławicy

Przy dawkowaniu raz na dobę amlodypina zapewnia klinicznie istotne obniżenie ciśnienia krwi zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej przez pełny okres 24 godzin. Dzięki powolnemu początkowi działania, podanie amlodypiny nie wywołuje gwałtownych spadków ciśnienia tętniczego.⁵

U pacjentów z dławicą piersiową, podawanie amlodypiny raz dziennie przynosi następujące korzyści:⁶

• Zwiększenie całkowitego czasu wysiłku
• Wydłużenie czasu do wystąpienia bólu wieńcowego
• Wydłużenie czasu do obniżenia odcinka ST o 1 mm
• Zmniejszenie częstości występowania dolegliwości wieńcowych
• Zmniejszenie zapotrzebowania na nitroglicerynę

Ważną cechą amlodypiny jest neutralność metaboliczna – lek nie powoduje niekorzystnych efektów metabolicznych ani nie zmienia profilu lipidowego osocza. Dzięki temu nadaje się do stosowania u chorych z współistniejącymi schorzeniami takimi jak astma oskrzelowa, cukrzyca i dna moczanowa.⁷

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania

Stosowanie u pacjentów z chorobą wieńcową (CAD)

Skuteczność amlodypiny w prewencji zdarzeń klinicznych u pacjentów z chorobą wieńcową oceniano w badaniu CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis). Było to niezależne, wieloośrodkowe, randomizowane badanie prowadzone metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowane placebo, w którym uczestniczyło 1997 pacjentów. Badanie trwało 2 lata, a pacjenci otrzymywali: amlodypinę w dawce 5-10 mg (663 osoby), enalapryl w dawce 10-20 mg (673 osoby) lub placebo (655 osób), dodatkowo poza standardowym leczeniem obejmującym statyny, leki beta-adrenolityczne, leki moczopędne i aspirynę.⁸

Wyniki badania CAMELOT wykazały, że stosowanie amlodypiny wiązało się z rzadszymi hospitalizacjami z powodu dławicy piersiowej i rzadszym wykonywaniem zabiegów rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą wieńcową.⁹

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Badania hemodynamiczne oraz kontrolowane badania kliniczne oparte na ocenie tolerancji wysiłku u pacjentów z niewydolnością serca klasy II-IV według klasyfikacji NYHA wykazały, że amlodypina nie prowadzi do pogorszenia stanu klinicznego mierzonego za pomocą tolerancji wysiłku, frakcji wyrzutowej lewej komory oraz objawów klinicznych.¹⁰

W badaniu PRAISE, kontrolowanym placebo, oceniającym pacjentów z niewydolnością serca klasy III-IV według NYHA leczonych digoksyną, lekami moczopędnymi i inhibitorami ACE, wykazano, że amlodypina nie zwiększała ryzyka zgonu ani łącznej umieralności i zachorowalności u tych pacjentów.¹¹

Kontynuacyjne, długoterminowe badanie PRAISE 2, również kontrolowane placebo, dotyczące stosowania amlodypiny u pacjentów z niewydolnością serca klasy III i IV według NYHA, ale bez objawów klinicznych lub obiektywnych danych sugerujących chorobę niedokrwienną, przyjmujących stałe dawki inhibitorów ACE, naparstnicy i leków moczopędnych, wykazało, że amlodypina nie wpływała na umieralność całkowitą ani umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych. W tej samej grupie pacjentów zaobserwowano jednak zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku płuc u osób przyjmujących amlodypinę.¹²

Badanie dotyczące leczenia zapobiegającego występowaniu zawałów serca (ALLHAT)

Randomizowane, kontrolowane metodą podwójnie ślepej próby badanie ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack) porównywało skuteczność nowych metod leczenia: amlodypiną w dawce 2,5-10 mg/dobę (antagonista wapnia) lub lizynoprylem 10-40 mg/dobę (inhibitor ACE) z terapią lekiem tiazydowym – chlortalidonem w dawce 12,5-25 mg/dobę jako leczeniem pierwszego rzutu w łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniu tętniczym.¹³

Do badania włączono 33 357 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku 55 lat i starszych, których obserwowano średnio przez 4,9 roku. Pacjenci posiadali co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka choroby wieńcowej, taki jak:¹⁴

• Przebyte zdarzenia sercowo-naczyniowe: zawał serca lub udar mózgu (ponad 6 miesięcy przed włączeniem do badania) lub wywiad innych epizodów związanych z miażdżycą naczyń (51,5% uczestników)
• Cukrzyca typu 2 (36,1%)
• Obniżone stężenie HDL-C <35 mg/dl (11,6%)
• Przerost lewej komory stwierdzony elektro- lub echokardiograficznie (20,9%)
• Palenie papierosów (21,9%)

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była łączna liczba zgonów z powodu choroby wieńcowej oraz zawałów serca niezakończonych zgonem. Nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego między terapią amlodypiną a chlortalidonem (RR 0,98, 95% CI 0,90-1,07, p=0,65).¹⁵

W zakresie drugorzędowych punktów końcowych, częstość występowania niewydolności serca (jako element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była istotnie wyższa w grupie pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu do chlortalidonu (10,2% vs 7,7%, RR 1,38, 95% CI 1,25-1,52, p<0,001). Nie odnotowano jednak istotnej różnicy w śmiertelności ogólnej (niezależnie od przyczyny) między grupami otrzymującymi amlodypinę i chlortalidon (RR 0,96, 95% CI 0,89-1,02, p=0,20).<sup data-drug="Alneta" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="W obrębie drugorzędowego punktu końcowego częstość występowania niewydolności serca (element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była znacznie wyższa w grupie pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu do chlortalidonu (10,2% vs 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p16

Stosowanie u dzieci (w wieku 6 lat i starszych)

Badanie porównujące dawkę amlodypiny 2,5 mg i 5,0 mg z placebo przeprowadzono wśród 268 dzieci w wieku 6-17 lat, cierpiących głównie na nadciśnienie wtórne. Wyniki wykazały, że obydwie dawki leku znacząco skuteczniej obniżały skurczowe ciśnienie krwi w porównaniu do placebo, jednak różnica efektu między obiema dawkami nie osiągnęła istotności statystycznej.¹⁷

Należy zaznaczyć, że długoterminowy wpływ amlodypiny na wzrost, dojrzewanie i ogólny rozwój dzieci nie został zbadany. Podobnie, nie przeprowadzono badań oceniających długoterminowe oddziaływanie stosowania amlodypiny w dzieciństwie na zmniejszenie zachorowalności i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych w dorosłym życiu.¹⁸