Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania chinaprylu (Acurenal 40 mg)

Chinapryl należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności w wielu grupach pacjentów oraz w określonych stanach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz wymaganych środków ostrożności podczas leczenia chinaprylem.¹

Reakcje nadwrażliwości

U pacjentów przyjmujących chinapryl mogą wystąpić różnorodne reakcje nadwrażliwości, niezależnie od tego, czy w wywiadzie stwierdzono alergię lub astmę oskrzelową. Do obserwowanych reakcji należą: plamica, nadwrażliwość na światło, martwicze zapalenie naczyń, niewydolność oddechowa (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc) oraz reakcje anafilaktyczne. Reakcje te mogą być poważne i zagrażające życiu, dlatego konieczna jest natychmiastowa reakcja przy pierwszych objawach nadwrażliwości.²

Objawy niedociśnienia

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia podczas terapii chinaprylem wzrasta w następujących sytuacjach:

• Odwodnienie spowodowane stosowaniem leków moczopędnych
• Dieta z ograniczeniem soli
• Dializoterapia
• Biegunka lub wymioty
• Ciężkie nadciśnienie reninozależne

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy ułożyć pacjenta na plecach i jeżeli zachodzi potrzeba, podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia, jednak może być konieczna redukcja dawki lub modyfikacja terapii moczopędnej.³

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z niewydolnością serca wymagają szczególnej uwagi ze względu na podwyższone ryzyko nadmiernego spadku ciśnienia. Leczenie chinaprylem u tych pacjentów należy rozpoczynać od zalecanych dawek pod ścisłą kontrolą lekarską. Monitorowanie kliniczne powinno być prowadzone przez pierwsze dwa tygodnie terapii oraz po każdym zwiększeniu dawki.⁴

Podobne środki ostrożności należy stosować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierny spadek ciśnienia krwi może doprowadzić do zawału serca lub udaru mózgu.⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek konieczne jest regularne monitorowanie czynności nerek podczas terapii chinaprylem. W większości przypadków czynność nerek nie ulega istotnym zmianom, jednak należy pamiętać, że okres półtrwania chinaprylatu (aktywnego metabolitu) wydłuża się wraz ze zmniejszeniem klirensu kreatyniny.⁶

Pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min wymagają zastosowania niższej dawki początkowej chinaprylu. Dawkowanie należy zwiększać w zależności od uzyskiwanej odpowiedzi ciśnienia tętniczego, przy jednoczesnym monitorowaniu czynności nerek.⁷

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których funkcjonowanie nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie chinaprylem może wiązać się z występowaniem:

• Skąpomoczu
• Postępującej azotemii
• W rzadkich przypadkach – ostrej niewydolności nerek i/lub zgonu

Powyższe ryzyko należy uwzględnić przy kwalifikacji pacjentów do terapii.⁸

Zwężenie tętnicy nerkowej

W badaniach klinicznych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jedno- lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej zaobserwowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy po zastosowaniu inhibitorów ACE. Wzrost ten był zwykle odwracalny po przerwaniu leczenia inhibitorem ACE i/lub lekiem moczopędnym. U tych pacjentów należy dokładnie monitorować czynność nerek w ciągu pierwszych kilku tygodni terapii.⁹

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem lub niewydolnością serca, bez wcześniejszej objawowej choroby nerek, może wystąpić wzrost stężenia mocznika i kreatyniny (zazwyczaj niewielki i przejściowy). Jest to szczególnie prawdopodobne, gdy chinapryl podawany jest razem z lekiem moczopędnym. Wzrost stężenia mocznika i kreatyniny obserwowano u 2% i 2% pacjentów z nadciśnieniem leczonych chinaprylem w monoterapii oraz u 4% i 3% pacjentów leczonych chinaprylem i hydrochlorotiazydem (HCTZ). W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub zaprzestanie podawania leku moczopędnego i/lub chinaprylu.¹¹

Hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)

U niektórych pacjentów leczonych chinaprylem i innymi inhibitorami ACE zaobserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), prowadzący do hiponatremii. U pacjentów w podeszłym wieku oraz innych osób z podwyższonym ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.¹²

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy)

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym chinapryl, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. Jeżeli pojawi się świst krtaniowy lub obrzęk twarzy, języka lub głośni, należy natychmiast przerwać leczenie i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Pacjenta należy obserwować do momentu całkowitego ustąpienia obrzęku.¹³

W przypadku obrzęku ograniczonego do twarzy i warg, objawy zazwyczaj ustępują samoistnie, choć dla złagodzenia objawów można podać leki przeciwhistaminowe. Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk z zajęciem języka, głośni i krtani, który może prowadzić do zamknięcia dróg oddechowych i zgonu. W takim przypadku należy niezwłocznie podać podskórnie roztwór adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml).¹⁴

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym niezależnym od przyjmowania inhibitorów ACE w wywiadzie mogą mieć podwyższone ryzyko wystąpienia obrzęku podczas terapii chinaprylem.¹⁵

Interakcje związane z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie chinaprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki chinaprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia chinaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.¹⁶

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego może wystąpić także przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyną

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.¹⁷

Obrzęk naczynioruchowy jelit

Zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Podstawowym objawem klinicznym jest ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez). Należy zauważyć, że u niektórych pacjentów nie występował wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy, a stężenia esterazy C1 w surowicy były prawidłowe.¹⁸

Rozpoznanie obrzęku naczynioruchowego jelit ustala się na podstawie badań obrazowych (TK lub USG jamy brzusznej) lub podczas zabiegu operacyjnego. Objawy kliniczne ustępują po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.¹⁹

Różnice etniczne

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE obserwuje się częstsze występowanie obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów innych ras. Ponadto, w kontrolowanych badaniach klinicznych wykazano, że inhibitory ACE wykazują mniejszy wpływ na ciśnienie krwi u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras.²⁰

Neutropenia/agranulocytoza

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiąże się z agranulocytozą i supresją szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem. Ryzyko to jest większe u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie gdy towarzyszy jej kolagenoza naczyń. Agranulocytozę zgłaszano rzadko podczas leczenia chinaprylem. Zaleca się monitorowanie liczby białych krwinek u pacjentów z kolagenozą i/lub chorobami nerek.²¹

Odczulanie

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas zabiegów odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych może wystąpić zagrażająca życiu reakcja rzekomoanafilaktyczna. Reakcje te nie występowały, gdy tymczasowo przerywano podawanie inhibitorów ACE, ale pojawiały się ponownie po przypadkowym wznowieniu leczenia.²²

Hemodializa i LDL afereza

U pacjentów dializowanych z użyciem błon o dużej przepuszczalności (np. błony poliakrylonitrylowe „AN69″) istnieje wysokie ryzyko wystąpienia reakcji rzekomoanafilaktycznych podczas jednoczesnego stosowania chinaprylu. Takie połączenie należy wyeliminować poprzez zastosowanie innego leku przeciwnadciśnieniowego lub innych błon do hemodializy.²³

Podobne reakcje obserwowano podczas LDL-aferezy z siarczanem dekstranu. Dlatego tej metody nie należy stosować podczas leczenia inhibitorami ACE.²⁴

Niewydolność wątroby

Chinapryl przyjmowany w skojarzeniu z lekami moczopędnymi powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z upośledzoną czynnością wątroby lub z postępującą chorobą wątroby. Nawet niewielkie zaburzenia równowagi płynowej lub elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową.²⁵

Należy pamiętać, że przekształcanie chinaprylu do jego aktywnego metabolitu (chinaprylatu) zależy od esteraz wątrobowych. U pacjentów z marskością poalkoholową stężenie chinaprylatu jest zmniejszone z powodu upośledzenia procesów deestryfikacji chinaprylu.²⁶

W rzadkich przypadkach inhibitory ACE były związane z zespołem chorobowym rozpoczynającym się żółtaczką zastoinową, przechodzącą w piorunującą martwicę wątroby, która mogła prowadzić do zgonu. Pacjenci, u których podczas leczenia inhibitorami ACE wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni przerwać leczenie chinaprylem i zostać objęci dalszą opieką medyczną.²⁷

Kaszel

Podczas stosowania chinaprylu zgłaszano występowanie kaszlu. Jest on charakterystyczny, nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany przyjmowaniem inhibitorów ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁸

Zabiegi operacyjne/znieczulenie

U pacjentów poddanych dużym zabiegom chirurgicznym lub w trakcie znieczulenia środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, chinapryl może hamować powstawanie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeżeli wystąpi niedociśnienie i istnieje podejrzenie, że jest ono wynikiem tego mechanizmu, można przeciwdziałać zwiększając objętość płynów wewnątrznaczyniowych.²⁹

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię wskutek hamowania uwalniania aldosteronu. Efekt ten jest zwykle nieistotny klinicznie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub przyjmujących inne leki zwiększające stężenie potasu może rozwinąć się hiperkaliemia.³⁰

Do leków, które mogą zwiększać ryzyko hiperkaliemii przy jednoczesnym stosowaniu z chinaprylem, należą:

• Suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej zawierające potas)
• Leki moczopędne oszczędzające potas
• Trimetoprim lub kotrimoksazol (skojarzenie trimetoprimu z sulfametoksazolem)
• Antagoniści aldosteronu
• Antagoniści receptora angiotensyny II
• Heparyna

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Konieczne jest regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek.³¹

Główne czynniki ryzyka hiperkaliemii to:

• Niewydolność nerek
• Cukrzyca
• Hipoaldosteronizm
• Jednoczesne stosowanie leków zwiększających stężenie potasu

Jeśli stosowanie tych leków z chinaprylem (Acurenal) jest konieczne, zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w osoczu.³²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko:

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie wymienionych grup leków.³³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty. Parametry takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi muszą być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁴

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą inhibitory ACE mogą zwiększać wrażliwość na insulinę i związane są z ryzykiem hipoglikemii u pacjentów leczonych insuliną lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Zaleca się odpowiednio częste kontrolowanie stężenia glukozy we krwi, szczególnie podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³⁵

Ciąża

Leczenia inhibitorami ACE nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że dalsze leczenie inhibitorami ACE uważa się za niezbędne. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i w razie potrzeby zastosować leczenie alternatywne.³⁶

Laktoza

Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy nie powinni stosować leku Acurenal, ponieważ tabletki powlekane zawierają laktozę jednowodną (97,072 mg w jednej tabletce).³⁷