Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania ACEBIS

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące każdego składnika produktu leczniczego ACEBIS (ramipryl i bisoprolol) mają zastosowanie podczas terapii tym lekiem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz wymaganych środków ostrożności.¹

Populacje szczególne wymagające uwagi

Ciąża stanowi przeciwwskazanie do stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), takich jak ramipryl. Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II (AIIRA) w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie innych leków przeciwnadciśnieniowych o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE/AIIRA i wdrożyć terapię alternatywną.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) są szczególnie narażeni na ostre, znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego oraz pogorszenie czynności nerek. Powodem jest zahamowanie enzymu konwertującego angiotensynę, zwłaszcza przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub zwiększeniu dawki. Konieczne jest zapewnienie odpowiedniego nadzoru medycznego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego.³

Do grup pacjentów wymagających szczególnej uwagi należą:⁴

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Osoby z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• Osoby z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Osoby poddawane dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie

Zaleca się korektę odwodnienia, hipowolemii oraz niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego względu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeżeli terapia z zastosowaniem podwójnej blokady jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego.⁶

U pacjentów z nefropatią cukrzycową jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane.⁷

Pacjenci wymagający szczególnego nadzoru

Szczególny nadzór medyczny na początku leczenia wymagany jest u:⁸

• Pacjentów z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Osób z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku należy zwrócić szczególną uwagę na dostosowanie dawkowania, które powinno być stopniowe i zindywidualizowane.⁹

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek powinna być oceniona przed rozpoczęciem leczenia oraz monitorowana w trakcie terapii. Konieczne jest odpowiednie dostosowanie dawkowania, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola jest niezbędna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko zaburzeń czynności nerek, szczególnie u osób z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁰

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać stosowanie ramiprylu i wdrożyć leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny i może być wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹¹

Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu. Podobnie, leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.¹²

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje także przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:¹³

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyną

U pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami.¹⁴

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. U pacjentów tych występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez nich).¹⁵

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie ACE zwiększa ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁶

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia może wystąpić u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Szczególne ryzyko dotyczy pacjentów:¹⁸

Hiponatremia: U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) prowadzący do hiponatremii. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁹

Neutropenia/agranulocytoza i monitorowanie hematologiczne

W rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, jak również małopłytkowość i niedokrwistość. Zgłaszano także przypadki depresji szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii, szczególnie:²⁰

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U wszystkich pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne w reakcji na leczenie

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej.²¹

Kaszel związany z leczeniem inhibitorami ACE

Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano występowanie kaszlu. Charakterystyczny kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²²

Leczenie skojarzone wymagające ostrożności

Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:²³

• Antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
• Lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• Lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo

Przerwanie leczenia

Należy bezwzględnie unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²⁴

Bradykardia

Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku ACEBIS należy zmniejszyć. Redukcja dawki powinna być przeprowadzona poprzez dostosowanie poszczególnych składników indywidualnie, z odpowiednią dawką bisoprololu.²⁵

Zaburzenia przewodnictwa serca

Beta-adrenolityki powinny być stosowane z ostrożnością u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia ze względu na ich negatywne działanie dromotropowe.²⁶

Dławica piersiowa typu Prinzmetala

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne (beta-adrenolityki) mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory adrenergiczne beta1 jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²⁷

Skurcz oskrzeli i choroby obturacyjne dróg oddechowych

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, gdy beta-adrenolityki stosowane są u pacjentów z astmą, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta2.²⁸

Cukrzyca

Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku ACEBIS u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Objawy hipoglikemii mogą być maskowane przez beta-adrenolityki.²⁹

Ścisły post

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post.³⁰

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Leki beta-adrenolityczne mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych (PAOD), zwłaszcza na początku leczenia.³¹

Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog musi być poinformowany o stosowaniu beta-adrenolityku ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do:³²

• Bradyarytmii
• Osłabienia odruchowej tachykardii
• Zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi

Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³³

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie, które uważa się za spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.³⁴

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.³⁵

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.³⁶

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.³⁷

Niewydolność serca – brak doświadczenia terapeutycznego

Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:³⁸

• Cukrzyca insulinozależna (typ I)
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• Kardiomiopatia restrykcyjna
• Wrodzona wada serca
• Hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• Zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Substancje pomocnicze

Laktoza: ACEBIS zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁹

Sód: Lek ACEBIS zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁰