Zapalenie osierdzia
Epidemiologia
Zapalenie osierdzia jest najczęstszą chorobą osierdzia, z roczną zapadalnością około 27,7 przypadków na 100 000 osób i standaryzowanym współczynnikiem hospitalizacji wynoszącym 3,32 na 100 000 osobolat. Choroba dotyka głównie mężczyzn w wieku 20-50 lat i stanowi około 0,1-0,2% hospitalizacji oraz 5% wizyt na oddziałach ratunkowych z powodu bólu w klatce piersiowej o pochodzeniu niesercowym. Etiologia jest zróżnicowana geograficznie: w krajach rozwiniętych dominują infekcje wirusowe (70-90% przypadków, głównie enterowirusy, Coxsackie i adenowirusy u dzieci) oraz choroby nowotworowe, natomiast w krajach rozwijających się główną przyczyną jest gruźlica (70-80% przypadków, wzrastająca do 90% u pacjentów z HIV). Nawracające zapalenie osierdzia występuje u 15-30% pacjentów po pierwszym epizodzie, z około 50% doświadczających wielokrotnych nawrotów, co stanowi istotne obciążenie kliniczne i zdrowotne. Nowe wyzwania epidemiologiczne to zapalenie osierdzia związane z COVID-19 oraz terapią przeciwnowotworową, a także wzrost gruźliczego zapalenia osierdzia w krajach rozwiniętych z powodu migracji.
Epidemiologia zapalenia osierdzia
Zapalenie osierdzia stanowi najczęstszą chorobę osierdzia i jest istotną przyczyną dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Badania epidemiologiczne wskazują, że roczna zapadalność na ostre zapalenie osierdzia w populacji ogólnej wynosi około 27,7 przypadków na 100 000 osób123. Natomiast standaryzowany współczynnik hospitalizacji z powodu zapalenia osierdzia wynosi około 3,32 przypadków na 100 000 osobolat45. Najnowsze analizy danych z amerykańskich baz zdrowotnych wskazują, że średnia roczna liczba pacjentów z zapaleniem osierdzia w USA wynosi około 125 209, co daje oszacowaną chorobowość na poziomie 40 przypadków na 100 000 osób6.
Zapalenie osierdzia diagnozuje się u około 0,1-0,2% wszystkich pacjentów hospitalizowanych78 oraz u około 5% pacjentów zgłaszających się na oddziały ratunkowe z powodu bólu w klatce piersiowej o pochodzeniu niesercowym91011. Częstość występowania zapalenia osierdzia jest wyższa u mężczyzn niż u kobiet121314. Schorzenie to może wystąpić w każdym wieku, jednakże najczęściej dotyka osób w przedziale wiekowym 20-50 lat151617.
Nawracające zapalenie osierdzia
Szczególnym problemem klinicznym jest nawracające zapalenie osierdzia, które występuje u około 15-30% pacjentów po pierwszym epizodzie ostrego zapalenia osierdzia181920. Wśród pacjentów z nawracającym zapaleniem osierdzia, około 50% doświadcza wielokrotnych nawrotów21. Według danych z USA, około 40 000 pacjentów poszukuje leczenia z powodu nawracającego zapalenia osierdzia22. Schorzenie to stanowi istotne obciążenie zdrowotne – u jednej trzeciej pacjentów występuje nawrót w ciągu 1,5 roku od pierwszego epizodu23, a czas leczenia w trudnych przypadkach może wynosić nawet 4,7-6,2 lat24.
Zapalenie osierdzia u dzieci
Zapalenie osierdzia występuje również w populacji pediatrycznej, stanowiąc około 5% przypadków zgłoszeń na oddziały ratunkowe z powodu bólu w klatce piersiowej u dzieci25. Dane wskazują, że około 2-3 na 1000 hospitalizowanych dzieci cierpi z powodu zapalenia osierdzia26. Zapalenie osierdzia o etiologii infekcyjnej jest częściej obserwowane u dzieci poniżej 13 roku życia, ze szczególnym nasileniem u dzieci poniżej 2 roku życia. Wśród dzieci hospitalizowanych z powodu idiopatycznego lub wirusowego zapalenia osierdzia, większość stanowią nastoletni chłopcy27.
Etiologia zapalenia osierdzia w różnych regionach świata
Etiologia zapalenia osierdzia wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne, co jest istotnym czynnikiem determinującym obraz epidemiologiczny tej choroby na świecie. Przyczyny zapalenia osierdzia można podzielić na infekcyjne (wirusowe, bakteryjne, grzybicze i pasożytnicze) oraz nieinfekcyjne (autoimmunologiczne, nowotworowe i metaboliczne), przy czym infekcje odpowiadają za około dwie trzecie przypadków, a przyczyny nieinfekcyjne za pozostałą jedną trzecią28.
Etiologia w krajach rozwiniętych
W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną zapalenia osierdzia są infekcje wirusowe oraz choroby nowotworowe293031. Zapalenie osierdzia o etiologii wirusowej stanowi około 70-90% wszystkich przypadków32, najczęściej jest spowodowane przez enterowirusy, w szczególności echowirusy i wirusy Coxsackie33. U dzieci najczęstszą przyczyną są adenowirusy lub wirusy Coxsackie34.
Zapalenie osierdzia określane jako idiopatyczne (o nieznanej przyczynie) stanowi 10-30% przypadków35, chociaż niektóre źródła wskazują, że pomimo przeprowadzenia rozszerzonej diagnostyki, około połowa przypadków w krajach zachodnich jest ostatecznie klasyfikowana jako idiopatyczna36.
W ostatnim czasie pojawiły się dwie dodatkowe przyczyny zapalenia osierdzia. Pierwszą jest infekcja SARS-CoV-2, która stała się istotną przyczyną wysięku osierdziowego w czasie pandemii COVID-19. Wysięk osierdziowy, zapalny lub niezapalny, może wystąpić zarówno w przebiegu zakażenia koronawirusem, jak również, choć rzadziej, po szczepieniu przeciwko COVID-19, szczególnie z wykorzystaniem platform mRNA37. Drugą nową przyczyną jest terapia przeciwnowotworowa w erze powszechnego stosowania inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego38.
Etiologia w krajach rozwijających się
W krajach rozwijających się dominującą przyczyną zapalenia osierdzia jest gruźlica oraz zakażenie HIV394041. Gruźlicze zapalenie osierdzia, wywołane przez Mycobacterium tuberculosis, stanowi około 70-80% wszystkich przypadków zapalenia osierdzia w tych regionach, a odsetek ten wzrasta do 90% u pacjentów HIV-pozytywnych42.
W Afryce Subsaharyjskiej gruźlica jest główną przyczyną chorób osierdzia, prowadząc do niekorzystnych wyników leczenia, z odsetkiem śmiertelności wynoszącym od 18% do 25%, a nawet do 40% w ciągu 6 miesięcy u pacjentów z HIV/AIDS43. W badaniu przeprowadzonym w Zachodniej Prowincji Przylądkowej w Republice Południowej Afryki gruźlicze zapalenie osierdzia stanowiło 69,5% (162 z 233) przypadków skierowanych na diagnostyczne nakłucie osierdzia4445, podczas gdy w krajach rozwiniętych odsetek ten wynosi tylko 4%46.
W niedawnym badaniu przeprowadzonym w Niamey (Niger) wykazano, że zapalenie osierdzia o etiologii gruźliczej stanowiło 40% przypadków, a śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 25%47. W krajach rozwiniętych obserwuje się ponowne pojawienie się gruźliczego zapalenia osierdzia, co wynika ze zwiększonego napływu uchodźców z krajów rozwijających się, gdzie gruźlica jest endemiczna48.
Powikłania zapalenia osierdzia
Zapalenie osierdzia może prowadzić do szeregu poważnych powikłań, które istotnie wpływają na rokowanie pacjentów. Częstość występowania powikłań zależy w dużej mierze od etiologii choroby (wyższa w postaciach wtórnych), pewnych cech pacjenta (wiek i płeć) oraz wyboru leczenia (np. stosowanie glikokortykosteroidów)49.
Wysięk osierdziowy
Wysięk osierdziowy jest najczęstszym powikłaniem zapalenia osierdzia. Występuje u około 54,7% pacjentów z zapaleniem osierdzia (średnia ważona z 16 badań)50. W przebiegu ostrego zapalenia osierdzia wysięk osierdziowy (nowo pojawiający się lub zwiększający swoją objętość) jest obserwowany u około 60% pacjentów i najczęściej ma charakter łagodny (około 80% przypadków)51.
Wysięk osierdziowy jest częstym, choć często przypadkowym znaleziskiem u pacjentów z chorobą nowotworową i wiąże się z niekorzystnym rokowaniem oraz zaawansowanym stadium choroby. Terapia przeciwnowotworowa odpowiada za około 30% przypadków wysięku osierdziowego, choć odsetek ten może być wyższy wraz ze zwiększonym stosowaniem immunoterapii52.
Tamponada serca
Tamponada serca jest poważnym, potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem zapalenia osierdzia. Występuje średnio u 12,7% pacjentów (średnia ważona z 10 badań)53. W jednym z badań przeprowadzonych w Niamey, tamponada serca była głównym powikłaniem infekcyjnego zapalenia osierdzia, występującym u 40% pacjentów54.
Zaciskające zapalenie osierdzia
Zaciskające zapalenie osierdzia jest długoterminowym powikłaniem zapalenia osierdzia, występującym średnio u 1,84% pacjentów (średnia z 9 badań)55. Około 9% pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia o dowolnej etiologii rozwija z czasem fizjologię zaciskającą56.
Częstość występowania zaciskającego zapalenia osierdzia zależy od etiologii pierwotnego zapalenia osierdzia. Wskaźniki zapadalności na zaciskające zapalenie osierdzia na 100 000 osobolat obserwacji wynoszą: 76 przypadków dla idiopatycznego/wirusowego zapalenia osierdzia, 440 przypadków dla chorób tkanki łącznej/uszkodzenia osierdzia, 633 przypadki dla nowotworowego zapalenia osierdzia, 3165 przypadków dla gruźliczego zapalenia osierdzia oraz 5274 przypadki dla ropnego zapalenia osierdzia57.
W krajach rozwiniętych, zaciskające zapalenie osierdzia występuje najczęściej po idiopatycznym zapaleniu osierdzia, a następnie po zabiegach kardiochirurgicznych i ekspozycji na wcześniejszą radioterapię klatki piersiowej58. Szacuje się, że występuje ono u 0,2-0,4% pacjentów poddanych operacji kardiochirurgicznej oraz u mniej niż 1% przypadków po idiopatycznym zapaleniu osierdzia59.
Czynniki ryzyka i grupy szczególnie narażone
Identyfikacja czynników ryzyka i grup szczególnie narażonych na rozwój zapalenia osierdzia jest kluczowa dla wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia tej choroby. Wśród najważniejszych czynników ryzyka wymienia się:
- Przebyte zawały mięśnia sercowego60
- Infekcje wirusowe, bakteryjne lub grzybicze61
- Niewydolność nerek lub schyłkową niewydolność nerek62
- Zabiegi kardiochirurgiczne – zespół po perikardiotomii występuje u około 5-10% dzieci po niepowikłanej operacji kardiochirurgicznej, szczególnie gdy operacja obejmowała przedsionek63
- Choroby nowotworowe – w badaniach sekcyjnych pacjentów z chorobą nowotworową, zajęcie osierdzia obserwowano w 2% do 15-30% przypadków64
Rola płci i wieku
Zapalenie osierdzia występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet656667. Podobnie, zaciskające zapalenie osierdzia wykazuje przewagę u mężczyzn, z proporcją mężczyzn do kobiet wynoszącą 3:16869.
Jeśli chodzi o różnice związane z wiekiem w przypadku wysięku osierdziowego w ostrym zapaleniu osierdzia, starsi pacjenci prezentują częściej wysięk osierdziowy w porównaniu z młodszymi osobami, bez różnic związanych z płcią70.
Zapalenie osierdzia po szczepieniu przeciwko COVID-19
W ostatnich latach odnotowano przypadki zapalenia osierdzia i zapalenia mięśnia sercowego po szczepieniu przeciwko COVID-19. W badaniu przeprowadzonym w Korei Południowej wśród 3 709 063 nastolatków w wieku 12-19 lat, którzy otrzymali szczepionkę BNT162b2, zidentyfikowano 184 przypadki zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia. Całkowita częstość występowania wynosiła 2,25 przypadku na 100 000 dawek, a najwyższą częstość obserwowano u chłopców po drugiej dawce (5,01 przypadków na 100 000 dawek)7172.
Podobne obserwacje poczyniono we Włoszech, gdzie badania wykazały związek między szczepionkami mRNA a zapaleniem mięśnia sercowego/osierdzia w populacji poniżej 40 roku życia. Największe ryzyko obserwowano u mężczyzn w wieku 12-39 lat oraz u mężczyzn i kobiet w wieku 18-29 lat szczepionych szczepionką mRNA-127373.
Nadzór epidemiologiczny i monitorowanie
Skuteczny nadzór epidemiologiczny nad zapaleniem osierdzia jest niezbędny dla zrozumienia wpływu tej choroby na populację oraz dla opracowania odpowiednich strategii profilaktycznych i terapeutycznych. Jednakże, monitorowanie epidemiologiczne zapalenia osierdzia napotyka szereg wyzwań.
Wyzwania w nadzorze epidemiologicznym
Większość danych epidemiologicznych dotyczących zapalenia osierdzia pochodzi z krajów rozwiniętych, głównie ze specjalistycznych ośrodków referencyjnych, co może prowadzić do błędu selekcji74. Dane z obszarów o ograniczonych zasobach, gdzie gruźlica jest główną przyczyną zespołów osierdziowych, są bardzo skąpe75.
Współczesny system kodowania Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD) budzi dodatkowe obawy dotyczące rzeczywistej częstości występowania wysięków osierdziowych. To narzędzie kodowania wykazuje niską wiarygodność w zakresie prawidłowej kategoryzacji i może prowadzić do błędnych klasyfikacji diagnostycznych. W tym kontekście, wysięki osierdziowe są często błędnie raportowane jako ostre zapalenie osierdzia76.
Systemy nadzoru i inicjatywy monitorujące
W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie funkcjonują systemy nadzoru nad bezpieczeństwem szczepionek przeciwko COVID-19, które monitorują m.in. przypadki zapalenia osierdzia po szczepieniu. Health Canada, PHAC (Public Health Agency of Canada) i instytucje zdrowia publicznego prowincji/terytoriów ściśle monitorują to zagadnienie w ramach wzmocnionego nadzoru nad bezpieczeństwem szczepionek przeciwko COVID-19. Prowincjonalne/terytorialne organy zdrowia publicznego zgłaszają niepożądane odczyny poszczepienne (AEFI) do PHAC w ramach bieżących działań na rzecz bezpieczeństwa77.
Kanadyjski program monitorowania szczepień (IMPACT), pediatryczna krajowa sieć nadzoru szpitalnego, zapewnia aktywny nadzór nad wizytami na oddziałach ratunkowych i hospitalizacjami z powodu zapalenia mięśnia sercowego/osierdzia w ośrodkach trzeciego stopnia referencyjności78.
We Włoszech, oprócz wzmocnionego biernego nadzoru sieci farmakovigilance, włoski Narodowy Instytut Zdrowia (ISS) i włoska Agencja Leków (AIFA) ustanowiły aktywny nadzór, oparty na regionalnych bazach danych opieki zdrowotnej, aby dostarczać dane z rzeczywistej praktyki klinicznej na temat bezpieczeństwa szczepionek SARS-CoV-279.
Inicjatywy badawcze i edukacyjne
Inicjatywa „Addressing Recurrent Pericarditis” jest wieloaspektowym wysiłkiem na rzecz poprawy diagnostyki, leczenia i jakości życia pacjentów doświadczających nawracającego zapalenia osierdzia. W ramach tej inicjatywy, grupa liderów opieki zdrowotnej uczestniczy w modelu współpracy edukacyjnej w celu identyfikacji luk i barier w opiece, lepszego zrozumienia ścieżki pacjenta, tworzenia najlepszych praktyk i rozpowszechniania tych spostrzeżeń na poziomie krajowym80.
Nowy międzynarodowy dokument konsensusu szczegółowo opisujący zastosowania multimodalnego obrazowania serca w diagnostyce, stratyfikacji ryzyka, leczeniu i monitorowaniu chorób osierdzia wypełnia istotną lukę edukacyjną wśród lekarzy. Dokument został zatwierdzony przez Radę ds. Obrazowania American College of Cardiology (ACC) i Society of Cardiovascular Magnetic Resonance i powinien być wykorzystywany do informowania o krokach wymaganych do diagnostyki i leczenia wszystkich form chorób osierdzia8182.
Trendy epidemiologiczne i wyzwania na przyszłość
Analiza trendów epidemiologicznych zapalenia osierdzia wskazuje na kilka istotnych wyzwań i kierunków rozwoju w przyszłości. Oprócz tradycyjnych przyczyn zapalenia osierdzia, pojawiają się nowe czynniki etiologiczne, takie jak COVID-19 i jego powikłania.
Long COVID i zapalenie osierdzia
Pacjenci cierpiący na długotrwałe powikłania po COVID-19 (long COVID) mogą wykazywać utrzymujący się stan zapalny w sercu i płucach nawet do roku po zakażeniu SARS-CoV-2, nawet gdy standardowe badania medyczne dają prawidłowe wyniki. Ta utrzymująca się odpowiedź zapalna może predysponować pacjentów do przedwczesnej choroby wieńcowej, nadciśnienia płucnego i uszkodzenia zastawek, takich jak stenoza lub niedomykalność83.
Badania wykazały, że wśród pacjentów z długotrwałym COVID, u 52% (57% przebadanych) występowały dowody stanu zapalnego dotyczącego mięśnia sercowego, osierdzia, zastawek serca (szczególnie zastawki mitralnej) oraz naczyń krwionośnych aorty i płuc. Zajęcie osierdzia obserwowano u 20 pacjentów, wskazując na stan zapalny lub wysięk, czyli gromadzenie się płynu8485.
Przyszłe wyzwania epidemiologiczne
Możliwy jest wzrost częstości występowania gruźliczego zapalenia osierdzia w krajach rozwiniętych w związku ze zwiększonym napływem uchodźców z krajów rozwijających się, gdzie gruźlica jest endemiczna86. Również jatrogenne zaciskające zapalenie osierdzia może stać się częstsze wraz ze zwiększonym wykorzystaniem inwazyjnych procedur elektrofizjologicznych w przestrzeni osierdziowej87.
Inne wyzwania obejmują monitorowanie długoterminowych wyników po zapaleniu osierdzia oraz identyfikację pacjentów podatnych na nawroty. Potrzebne są dalsze badania w celu zrozumienia patofizjologii i oceny, jak zarządzanie stanami osierdziowymi u pacjentów z chorobą nowotworową różni się od tradycyjnego postępowania, a także oceny nowych terapii88.
Wysiłki badawcze powinny również skupić się na ocenie roli obrazowania molekularnego w protokołach oceny po COVID-19 oraz na opracowaniu obiektywnych dowodów, które mogą prowadzić do wcześniejszego wykrywania i potencjalnie zapobiegać przyszłym zdarzeniom sercowo-płucnym89.
Podsumowanie epidemiologiczne
Zapalenie osierdzia stanowi istotny problem zdrowotny o zróżnicowanej epidemiologii w zależności od regionu świata. W krajach rozwiniętych dominują przyczyny wirusowe i idiopatyczne, podczas gdy w krajach rozwijających się główną przyczyną jest gruźlica, często współistniejąca z zakażeniem HIV. Choroba częściej dotyka mężczyzn niż kobiet, występując głównie w wieku 20-50 lat.
Roczna zapadalność na ostre zapalenie osierdzia wynosi około 27,7 przypadków na 100 000 osób, a standaryzowany współczynnik hospitalizacji z powodu tej choroby to około 3,32 przypadków na 100 000 osobolat. Zapalenie osierdzia diagnozuje się u około 0,1-0,2% wszystkich pacjentów hospitalizowanych oraz u około 5% pacjentów zgłaszających się na oddziały ratunkowe z powodu bólu w klatce piersiowej o pochodzeniu niesercowym.
Szczególnym wyzwaniem klinicznym jest nawracające zapalenie osierdzia, występujące u około 15-30% pacjentów po pierwszym epizodzie ostrego zapalenia osierdzia. Do najczęstszych powikłań zapalenia osierdzia należą: wysięk osierdziowy (54,7% pacjentów), tamponada serca (12,7% pacjentów) oraz zaciskające zapalenie osierdzia (1,84% pacjentów).
W ostatnich latach odnotowano przypadki zapalenia osierdzia związane z COVID-19 oraz po szczepieniu przeciwko COVID-19, co stanowi nowe wyzwanie epidemiologiczne wymagające dalszych badań i monitorowania. Lepsze zrozumienie epidemiologii zapalenia osierdzia pozwoli na optymalizację strategii diagnostycznych i terapeutycznych, co przyczyni się do poprawy wyników leczenia i jakości życia pacjentów.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.