Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (hpv)
Diagnostyka i diagnoza
Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) jest najczęstszą infekcją przenoszoną drogą płciową, z roczną zachorowalnością około 14 milionów w USA. Większość zakażeń przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie w ciągu 2 lat, jednak przewlekłe zakażenia mogą prowadzić do brodawek płciowych, zmian przednowotworowych oraz nowotworów m.in. szyjki macicy, sromu, pochwy, penisa, odbytu i jamy ustnej. Diagnostyka opiera się na badaniu klinicznym, testach cytologicznych (Pap), testach molekularnych wykrywających DNA/RNA HPV (np. Hybrid Capture II o czułości ~90%), kolposkopii oraz biopsji. Testy HPV, szczególnie wykrywające typy wysokiego ryzyka (HPV 16 i 18), są bardziej czułe niż cytologia i stanowią obecnie podstawę badań przesiewowych u kobiet w wieku 25-65 lat, zalecanych co 5 lat. Wspólne testowanie (co-testing) cytologii i testu HPV zwiększa wykrywalność zmian przedrakowych. Interpretacja wyników uwzględnia obecność nieprawidłowości cytologicznych (ASC-US, LSIL, HSIL) i wynik testu HPV, co determinuje dalsze postępowanie, w tym powtórkę badań lub kolposkopię.
- Diagnostyka zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)
- Diagnostyka cytologiczna zakażenia HPV
- Testy molekularne w diagnostyce zakażenia HPV
- Badania rozszerzone w diagnostyce HPV
- Strategie badań przesiewowych w kierunku HPV
- Zalecenia dotyczące badań przesiewowych
- Co-testing: łączenie badania cytologicznego z testem HPV
- Test molekularny HPV jako podstawowe badanie przesiewowe
- Diagnostyka HPV u mężczyzn
- Diagnostyka HPV w innych lokalizacjach anatomicznych
- Postępowanie po diagnozie zakażenia HPV
- Interpretacja wyników testów HPV
- Dalsze postępowanie po pozytywnym wyniku testu HPV
- Leczenie zmian związanych z HPV
- Znaczenie wczesnej diagnostyki zakażenia HPV
- Przyszłość diagnostyki zakażenia HPV
Diagnostyka zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)
Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) jest najbardziej rozpowszechnioną infekcją przenoszoną drogą płciową na świecie. Około 14 milionów osób rocznie ulega zakażeniu HPV w samych Stanach Zjednoczonych, a w ciągu życia zakażeniu ulega większość osób aktywnych seksualnie, które nie zostały zaszczepione przeciwko HPV. Większość osób nigdy nie dowiaduje się o swoim zakażeniu, ponieważ infekcje przebiegają bezobjawowo i około 90% z nich samoistnie ustępuje w ciągu dwóch lat.12 W niektórych przypadkach zakażenie HPV może jednak utrzymywać się dłużej i prowadzić do rozwoju brodawek płciowych lub zmian przednowotworowych, a w perspektywie długoterminowej może zwiększać ryzyko rozwoju nowotworów, w tym raka szyjki macicy, sromu, pochwy, penisa, odbytu, jamy ustnej, migdałków czy gardła.3
Podstawowe metody diagnostyczne
Zakażenie HPV może być diagnozowane przy użyciu różnych metod, w zależności od objawów klinicznych i celu badania. Najważniejsze metody diagnostyczne obejmują:4
- Badanie kliniczne i ocena wizualna zmian
- Test z kwasem octowym
- Kolposkopia
- Badanie cytologiczne (test Pap)
- Testy molekularne wykrywające DNA lub RNA HPV
- Biopsja
Badanie kliniczne
W przypadku widocznych brodawek narządów płciowych diagnoza często opiera się na badaniu klinicznym. Lekarz może zidentyfikować brodawki narządów płciowych na podstawie ich charakterystycznego wyglądu podczas badania fizykalnego.6 U kobiet lekarz ginekolog przeprowadza badanie miednicy i sprawdza szyjkę macicy, pochwę, srom, odbyt i w razie potrzeby jamę ustną pod kątem brodawek. U mężczyzn urolog bada penisa, mosznę, odbyt, odbytnicę i w razie potrzeby jamę ustną.7
Test z kwasem octowym
Roztwór kwasu octowego (ocet) naniesiony na obszary narządów płciowych zakażone HPV powoduje, że zmiany stają się białe. Metoda ta może pomóc uwidocznić płaskie zmiany, które w przeciwnym razie mogłyby być trudne do zauważenia.8 Test z kwasem octowym może być również stosowany podczas kolposkopii, aby pomóc w identyfikacji nieprawidłowych obszarów nabłonka szyjki macicy. Jednak test ten nie jest w pełni wiarygodny, gdyż czasami prawidłowa skóra może być błędnie zidentyfikowana jako brodawka.9
Diagnostyka cytologiczna zakażenia HPV
Badanie cytologiczne (test Pap)
Badanie cytologiczne, znane również jako test Papanicolaou (Pap), jest jednym z podstawowych narzędzi w badaniach przesiewowych raka szyjki macicy. Podczas tego badania lekarz pobiera próbkę komórek z szyjki macicy, które następnie są badane pod mikroskopem w celu wykrycia zmian komórkowych mogących wskazywać na zakażenie HPV lub zmiany przednowotworowe.10
Test Pap może wykrywać nieprawidłowe zmiany w komórkach szyjki macicy, które mogą być spowodowane przez zakażenie HPV. Nieprawidłowy wynik testu Pap niekoniecznie oznacza, że pacjentka ma raka szyjki macicy, ale może wskazywać na obecność zmian przedrakowych lub innych nieprawidłowości, które wymagają dalszej diagnostyki.1112
Normy i zalecenia dotyczące częstotliwości wykonywania badań cytologicznych różnią się w zależności od kraju i organizacji zdrowotnej. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, kobiety powinny rozpocząć regularne badania cytologiczne w wieku 21 lat, a następnie kontynuować je zgodnie z zaleceniami lekarza.13
Interpretacja wyników badania cytologicznego
Wyniki badania cytologicznego mogą wskazywać na różnego stopnia nieprawidłowości w komórkach szyjki macicy:14
- ASC-US (atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu) – wskazują na niewielkie zmiany, które mogą być spowodowane przez zakażenie HPV
- LSIL (śródnabłonkowa neoplazja niskiego stopnia) – wskazuje na wczesne zmiany komórkowe, które mogą ustąpić samoistnie lub rozwinąć się w poważniejsze zmiany
- HSIL (śródnabłonkowa neoplazja wysokiego stopnia) – wskazuje na bardziej zaawansowane zmiany, które mogą być przedrakowe i wymagają dalszej diagnostyki
Testy molekularne w diagnostyce zakażenia HPV
Test HPV DNA
Test DNA HPV to badanie molekularne, które wykrywa obecność genetycznego materiału wirusa HPV w komórkach. Jest to test o wyższej czułości niż badanie cytologiczne w wykrywaniu wysokoonkogennych typów HPV, które mogą zwiększać ryzyko rozwoju raka szyjki macicy.17
Test HPV DNA może wykrywać typy wirusa wysokiego ryzyka, w tym HPV 16 i HPV 18, które są odpowiedzialne za około 70% przypadków raka szyjki macicy. Obecnie istnieje kilka testów HPV zatwierdzonych przez FDA, które mogą być stosowane w badaniach przesiewowych.1819
Wyniki testu HPV DNA są interpretowane jako pozytywne (wykryto HPV wysokiego ryzyka) lub negatywne (nie wykryto HPV wysokiego ryzyka). Pozytywny wynik testu HPV nie oznacza, że pacjentka ma lub rozwinie raka szyjki macicy, ale wskazuje na zwiększone ryzyko rozwoju zmian przednowotworowych i wymaga dalszego monitorowania.2021
Metody amplifikacji sygnału
Hybrid Capture II (HC2) jest jedną z najpowszechniej stosowanych metod wykrywania HPV w praktyce klinicznej. Jest to technika oparta na amplifikacji sygnału, która wykrywa DNA HPV w próbkach pobranych z szyjki macicy. Test HC2 może wykrywać 13 typów HPV wysokiego ryzyka i charakteryzuje się wysoką czułością (około 90%) i swoistością.2223
Technologia HC2 jest obecnie uważana za złoty standard w rutynowych badaniach HPV ze względu na swoją wysoką czułość kliniczną i stosunkowo wysoką swoistość.24
Metody oparte na PCR
Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) jest techniką amplifikacji, która umożliwia wykrywanie małych ilości DNA HPV w próbkach klinicznych. PCR może być stosowany jako test specyficzny dla określonego typu HPV lub jako test wykrywający spektrum typów HPV (PCR konsensusu).2526
Mimo wysokiej czułości, konwencjonalne metody PCR mogą być podatne na kontaminację próbek lub odczynników, co może prowadzić do wyników fałszywie dodatnich.27
Badania rozszerzone w diagnostyce HPV
Kolposkopia
Kolposkopia jest procedurą, podczas której lekarz używa specjalnego urządzenia (kolposkopu) do powiększonego oglądania szyjki macicy. Jeśli wynik badania cytologicznego lub testu HPV jest nieprawidłowy, kolposkopia może być zalecana w celu dokładniejszej oceny zmian na szyjce macicy.2829
Podczas kolposkopii lekarz może zastosować roztwór kwasu octowego na szyjkę macicy, aby uwydatnić nieprawidłowe obszary. Jeśli lekarz zauważy podejrzane zmiany, może pobrać małą próbkę tkanki (biopsję) do dalszego badania.30
Biopsja
Biopsja jest procedurą pobrania małego fragmentu tkanki z podejrzanego obszaru w celu badania mikroskopowego. Jest to najdokładniejsza metoda diagnostyczna, która pozwala na rozpoznanie zmian przednowotworowych lub nowotworowych spowodowanych przez HPV.31
Istnieje kilka rodzajów biopsji, które mogą być stosowane do diagnostyki zmian przednowotworowych i nowotworowych szyjki macicy, w tym:32
- Biopsja celowana – pobranie małego fragmentu tkanki z podejrzanego obszaru podczas kolposkopii
- Konizacja (stożkowa biopsja) – usunięcie stożkowego fragmentu tkanki z szyjki macicy, obejmującego strefę transformacji
- LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) – procedura wykorzystująca cienką pętlę z drutu naładowaną prądem elektrycznym do usunięcia cienkiej warstwy tkanki z szyjki macicy
Strategie badań przesiewowych w kierunku HPV
Zalecenia dotyczące badań przesiewowych
Wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy różnią się w zależności od wieku pacjentki, historii badań, czynników ryzyka i wyboru testów. Obecnie zaleca się następujące podejścia:3536
- Wszystkie kobiety powinny rozpocząć badania przesiewowe w wieku 21 lat
- Kobiety w wieku 25-65 lat powinny wykonywać test HPV co 5 lat jako podstawowe badanie przesiewowe
- Alternatywnie, kobiety w wieku 30-65 lat mogą wykonywać zarówno test Pap, jak i test HPV (co-testing) co 5 lat, sam test Pap co 3 lata lub sam test HPV co 3-5 lat
Co-testing: łączenie badania cytologicznego z testem HPV
Co-testing (wspólne testowanie) polega na jednoczesnym wykonaniu badania cytologicznego i testu HPV. Podejście to zwiększa czułość wykrywania zmian przedrakowych i raka szyjki macicy, zmniejszając ryzyko wyników fałszywie ujemnych.3940
| Wynik testu HPV | Wynik badania cytologicznego | Zalecane postępowanie |
|---|---|---|
| Negatywny | Prawidłowy | Rutynowe badania przesiewowe co 3-5 lat |
| Pozytywny | Prawidłowy | Powtórzenie badań za 12 miesięcy |
| Negatywny | ASC-US | Rutynowe badania przesiewowe |
| Pozytywny | ASC-US lub gorszy | Kolposkopia |
| Dowolny | HSIL | Natychmiastowa kolposkopia |
Test molekularny HPV jako podstawowe badanie przesiewowe
W ostatnich latach pojawiło się wiele badań potwierdzających, że test HPV powinien zastąpić badanie cytologiczne jako test pierwszej linii w badaniach przesiewowych populacji. Test HPV charakteryzuje się wyższą czułością w wykrywaniu zmian przedrakowych niż badanie cytologiczne.4344
Nowa strategia, oparta na indywidualnym wykrywaniu genotypów HPV wysokiego ryzyka (HPV16 i HPV18), obecnych w 70% bioptatów raka szyjki macicy, została zaproponowana przez ekspertów i jest wdrażana w większości krajów.45
Diagnostyka HPV u mężczyzn
Ograniczenia w diagnostyce HPV u mężczyzn
Obecnie nie istnieją zatwierdzone testy przesiewowe do wykrywania HPV u mężczyzn. FDA nie zatwierdziła żadnego testu do wykorzystania w badaniach przesiewowych mężczyzn w kierunku HPV, a zakres dostępnych opcji testowania jest ograniczony.4647
Diagnoza HPV u mężczyzn opiera się głównie na ocenie wizualnej brodawek narządów płciowych, jeśli są one obecne.48
Badanie Anal Pap
Niektóre grupy mężczyzn o podwyższonym ryzyku, np. mężczyźni mający kontakty seksualne z mężczyznami lub osoby zakażone HIV, mogą korzystać z badania Anal Pap, które jest podobne do badania cytologicznego szyjki macicy u kobiet. Badanie to może wykrywać nieprawidłowe komórki w odbycie, ale nie potwierdza bezpośrednio zakażenia HPV.4950
Diagnostyka HPV w innych lokalizacjach anatomicznych
HPV w jamie ustnej i gardle
Diagnostyka zakażenia HPV w jamie ustnej i gardle jest trudniejsza, ponieważ nie ma zatwierdzonego testu przesiewowego dla tych lokalizacji. Diagnoza często opiera się na biopsji podejrzanych zmian.51
W przypadku nowotworów jamy ustnej i gardła związanych z HPV, diagnoza opiera się na biopsji, a następnie badaniu histopatologicznym. Narodowa Sieć Kompleksowej Opieki nad Chorymi na Raka (NCCN) i Kolegium Patologów Amerykańskich zalecają badanie w kierunku HPV w nowotworach gardła.52
Dostępne metody diagnostyczne obejmują:53
- Immunohistochemia p16 – p16 jest biomarkerem infekcji HPV, a jego nadekspresja wskazuje na obecność wirusa
- Hybrydyzacja in situ DNA HPV (ISH) – pozwala na wizualizację HPV w tkance
HPV w odbycie
Diagnostyka HPV w odbycie może obejmować:55
- Anoskopia – badanie wnętrza odbytu przy użyciu specjalnego urządzenia
- Cytologia analna – podobnie jak badanie cytologiczne szyjki macicy, polega na pobraniu próbki komórek z odbytu
- Biopsja – pobranie próbki tkanki do badania histopatologicznego
Postępowanie po diagnozie zakażenia HPV
Interpretacja wyników testów HPV
Interpretacja wyników testów HPV zależy od typu testu i kontekstu klinicznego:57
- Wynik negatywny – oznacza, że nie wykryto HPV wysokiego ryzyka w próbce. Pacjentka powinna kontynuować rutynowe badania przesiewowe zgodnie z zaleceniami
- Wynik pozytywny – oznacza, że wykryto HPV wysokiego ryzyka w próbce. Nie oznacza to, że pacjentka ma raka, ale wskazuje na zwiększone ryzyko rozwoju zmian przednowotworowych i wymaga dalszego monitorowania
Niektóre testy HPV mogą również identyfikować specyficzne typy HPV, takie jak HPV16 i HPV18, które są związane z najwyższym ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy.59
Dalsze postępowanie po pozytywnym wyniku testu HPV
W przypadku pozytywnego wyniku testu HPV, dalsze postępowanie zależy od wyników badania cytologicznego (jeśli wykonano) i wieku pacjentki:6061
- Jeśli wynik testu HPV jest pozytywny, a wynik badania cytologicznego jest prawidłowy, zaleca się powtórzenie obu badań za 12 miesięcy
- Jeśli wynik testu HPV jest pozytywny, a wynik badania cytologicznego jest nieprawidłowy, zaleca się wykonanie kolposkopii
- Jeśli zakażenie HPV utrzymuje się po roku, pacjentka może być skierowana na kolposkopię
Leczenie zmian związanych z HPV
Obecnie nie istnieje leczenie, które całkowicie eliminowałoby zakażenie HPV z organizmu. Leczenie koncentruje się na usuwaniu zmian spowodowanych przez HPV:6364
- Leczenie brodawek narządów płciowych – może obejmować leki miejscowe, krioterapię (zamrażanie), elektrokoagulację (wypalanie) lub leczenie chirurgiczne
- Leczenie zmian przedrakowych – obejmuje usunięcie nieprawidłowych komórek przez zamrażanie (krioterapia), wycięcie laserem lub procedurę LEEP
Celem leczenia zmian przedrakowych wysokiego stopnia jest usunięcie lub zniszczenie nieprawidłowych komórek szyjki macicy, które mają wysokie prawdopodobieństwo rozwoju raka.67
Znaczenie wczesnej diagnostyki zakażenia HPV
Profilaktyka raka szyjki macicy
Wczesna diagnostyka zakażenia HPV ma kluczowe znaczenie w profilaktyce raka szyjki macicy. Regularne badania przesiewowe umożliwiają wykrycie zmian przednowotworowych, zanim rozwiną się w raka.68
Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy, czy to za pomocą testu Pap, testu HPV, czy obu, mogą wykryć zmiany w komórkach szyjki macicy, które mogą prowadzić do raka. Wczesne wykrycie pozwala na skuteczne leczenie, zanim zmiany staną się rakiem.6970
Znaczenie szczepień przeciwko HPV
Szczepienia przeciwko HPV są skutecznym sposobem zapobiegania zakażeniom HPV i związanym z nimi chorobom, w tym rakowi szyjki macicy. Szczepienia są najskuteczniejsze, gdy są podawane przed rozpoczęciem aktywności seksualnej.71
Szczepionki przeciwko HPV chronią przed najczęstszymi typami HPV wysokiego ryzyka i mogą zapobiegać większości przypadków raka szyjki macicy, a także innym nowotworom związanym z HPV.72
Ograniczenia diagnostyki HPV
Mimo postępu w metodach diagnostycznych, istnieją pewne ograniczenia w diagnostyce zakażenia HPV:7374
- Nie istnieje test, który mógłby wykryć wszystkie typy HPV
- Testy HPV są dostępne tylko dla komórek z szyjki macicy, nie ma zatwierdzonych testów dla innych lokalizacji anatomicznych
- Nie ma zatwierdzonego testu do badań przesiewowych mężczyzn
- Pozytywny wynik testu HPV nie oznacza, że pacjent rozwinie raka
Dodatkowo, testy HPV mogą dać wyniki fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne, co może prowadzić do niepotrzebnego niepokoju lub opóźnienia w leczeniu.77
Przyszłość diagnostyki zakażenia HPV
Diagnostyka zakażenia HPV stale się rozwija, a nowe metody mogą przyczynić się do poprawy wykrywania i leczenia zakażeń HPV. Przyszłe kierunki badań obejmują:7879
- Rozwój metod o wyższej czułości i swoistości
- Opracowanie testów dla mężczyzn
- Wykorzystanie krążącego DNA HPV we krwi do wczesnego wykrywania nawrotów nowotworów związanych z HPV
- Rozwój łatwych w użyciu testów samodiagnostycznych
Niedawne badania kliniczne wykazały, że nawrót różnych nowotworów złośliwych można potwierdzić wcześniej przez wykrycie krążącego DNA we krwi pochodzącego z komórek nowotworowych niż przez identyfikację podwyższonych wartości markerów nowotworowych. Dlatego nawrót nowotworów złośliwych związanych z zakażeniem HPV można potwierdzić wcześniej poprzez wykrycie krążących genów HPV pochodzących z guza we krwi niż poprzez wykrycie podwyższonych poziomów markerów nowotworowych.82
Wraz z ciągłym rozwojem technologii diagnostycznych, pojawia się potrzeba opracowania niedrogich metod o wysokiej wszechstronności, łatwości obsługi oraz zwiększonej czułości i swoistości do wczesnej diagnostyki zakażenia HPV, co może przyczynić się do jeszcze skuteczniejszej profilaktyki raka szyjki macicy i innych nowotworów związanych z HPV.83
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.