Torbiel naskórkowa
Patofizjologia i mechanizm
Torbiel naskórkowa (cystis epidermalis) to łagodna zmiana podskórna powstająca w wyniku proliferacji komórek naskórkowych w obrębie skóry właściwej, najczęściej z górnej części mieszka włosowego (lejka). Charakteryzuje się wyściółką nabłonka wielowarstwowego płaskiego, który produkuje keratynę gromadzącą się w jamie torbieli jako gęsta, żółtawa masa. Patogeneza obejmuje zaczopowanie ujścia mieszka włosowego, proliferację komórek naskórkowych i brak komunikacji z powierzchnią skóry, co prowadzi do tworzenia torbieli. Wtórne torbiele mogą powstawać po urazach lub zabiegach chirurgicznych, a także u pacjentów z trądzikiem pospolitym, gdzie uszkodzenie mieszków włosowych sprzyja ich powstawaniu. W badaniach immunohistochemicznych wykazano ekspresję cytokeratyn 1 i 10, a także obecność keratohialiny i rogowacenie naskórkowe. Torbiele mogą ulegać zapaleniu, zwłaszcza po pęknięciu, co prowadzi do reakcji zapalnej i ryzyka infekcji beztlenowej. Rzadko obserwuje się złośliwą transformację do raka płaskonabłonkowego lub podstawnokomórkowego, z częstością 0,011-0,045%.
- Patogeneza torbieli naskórkowej
- Mechanizmy pierwotne powstawania torbieli naskórkowej
- Mechanizmy wtórne powstawania torbieli naskórkowej
- Rola trądziku w patogenezie torbieli naskórkowej
- Struktura histologiczna torbieli naskórkowej
- Czynniki wpływające na rozwój torbieli naskórkowej
- Czynniki genetyczne i wrodzone
- Rola infekcji i zapalenia
- Rola wirusa brodawczaka ludzkiego i promieniowania UV
- Czynniki farmakologiczne i jatrogenne
- Szczególne lokalizacje i typy torbieli naskórkowych
- Torbiele naskórkowe podeszwy stopy
- Torbiele naskórkowe wewnątrzczaszkowe
- Torbiele przerostu i transformacja nowotworowa
- Implikacje kliniczne i leczenie
Patogeneza torbieli naskórkowej
Torbiel naskórkowa (łac. cystis epidermalis) to częsta, łagodna zmiana podskórna powstająca w wyniku proliferacji komórek naskórkowych w obrębie ograniczonej przestrzeni skóry właściwej. Analiza wzoru lipidowego tych torbieli wykazuje podobieństwa do naskórka. Dodatkowo, torbiele naskórkowe wykazują ekspresję cytokeratyn 1 i 10, które są składnikami warstw nadpodstawnych naskórka1. Mechanizmy patogenetyczne powstawania torbieli naskórkowych są złożone i mogą obejmować różne procesy.
Mechanizmy pierwotne powstawania torbieli naskórkowej
Torbiele naskórkowe powstają najczęściej z górnej części mieszka włosowego (lejka, infundibulum). Są one zazwyczaj wynikiem zaczopowania ujścia mieszka włosowego2. Torbiel komunikuje się z powierzchnią skóry poprzez wypełniony keratyną otwór. Zablokowanie ujścia mieszka włosowego umożliwia tworzenie się torbieli3. Proces ten można podzielić na kilka głównych mechanizmów:
- Zaczopowanie i blokada jednostki włosowo-łojowej, prowadzące do proliferacji komórek naskórkowych 34
- Proliferacja komórek naskórkowych w obrębie zamkniętej przestrzeni skóry właściwej 1
- Produkcja keratyny i brak komunikacji z powierzchnią prowadzą do formowania torbieli 5
- Przemieszczanie się komórek naskórkowych w głębsze warstwy skóry zamiast ich złuszczania 6
Normalny proces dojrzewania skóry obejmuje migrację zkeratynizowanych komórek przez warstwy skóry, aby dotrzeć na powierzchnię jako martwe komórki, które są ostatecznie złuszczane. Gdy proces ten zostaje zakłócony, intensywnie keratynizujące komórki przemieszczają się w głąb środkowych warstw skóry i proliferują, tworząc torebkę. Wydzielana przez nie keratyna gromadzi się w środku jamy jako gęsta, żółtawa pasta7.
Mechanizmy wtórne powstawania torbieli naskórkowej
Wtórne torbiele naskórkowe mogą powstawać po implantacji nabłonka mieszkowego w skórze właściwej w wyniku urazu lub powstania zaskórnika3. Obejmują one:
- Implantację nabłonka w wyniku traumatycznego lub chirurgicznego uszkodzenia skóry 82
- Implantację komórek naskórka do głębszych warstw skóry (skóry właściwej) po urazach penetrujących lub tępych 9
- Pozostawienie resztek naskórkowych podczas życia zarodkowego 8
- Sekwestrację pozostałości ektodermalnych podczas życia zarodkowego 10
Prawdziwe torbiele włączeniowe naskórka powstają z implantacji elementów nabłonkowych w skórze właściwej. Niektóre urazy, zwłaszcza typu zmiażdżeniowego, są związane z torbielami naskórkowymi podpaznokciowymi lub paliczka końcowego. Często zgłaszane jest zmiażdżenie palca przy zatrzaśnięciu drzwi samochodu. Każdy zabieg chirurgiczny może teoretycznie skutkować powstaniem torbieli naskórkowych. Opisano tworzenie się licznych torbieli naskórkowych po rynoplastyce, powiększaniu piersi i liposukcji8.
Rola trądziku w patogenezie torbieli naskórkowej
Uszkodzenie mieszka włosowego jest ważne w patogenezie, ponieważ osoby z trądzikiem pospolitym mogą mieć liczne torbiele naskórkowe pochodzące z zaskórników2. Pacjenci cierpiący na trądzik pospolity mają wyższy wskaźnik uszkodzenia mieszków włosowych i blokady porów, co prowadzi do wyższego wskaźnika tworzenia się torbieli włączeniowych naskórka z istniejących zaskórników3.
Liczne torbiele naskórkowe pochodzą z zaskórników, które można zaobserwować u pacjentów z trądzikiem pospolitym lub ze znaczącą historią trądziku pospolitego11. Trądzik jest spowodowany zatkanymi porami. Trądzik hormonalny rozwija się, gdy zmiany hormonalne zwiększają ilość oleju wytwarzanego przez skórę. Ten olej wchodzi w interakcje z bakteriami na porach skóry, gdzie rosną włosy (mieszki włosowe), co prowadzi do trądziku12.
Struktura histologiczna torbieli naskórkowej
Torbiele naskórkowe wyściełane są nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, który prowadzi do gromadzenia się keratyny w warstwie podnaskórkowej lub skórze właściwej2. Ściana torbieli składa się z ścieńczonego nabłonka wielowarstwowego płaskiego podobnego do lejka mieszka włosowego, otoczonego zwłóknieniem13.
Cechy histopatologiczne torbieli naskórkowej to torbiele zawierające masę keratynową, wyścielone nabłonkiem wielowarstwowym płaskim wykazującym rogowacenie naskórkowe, tworzenie ziaren keratohialiny i spłaszczony nabłonek powierzchniowy9. Ściany torbieli naskórkowej tworzą komórki naskórkowe, które następnie wydzielają do jej wnętrza białko – keratynę. Keratyna to gęsta, serowata substancja, która może wyciekać z torbieli6.
Czynniki wpływające na rozwój torbieli naskórkowej
Czynniki genetyczne i wrodzone
Torbiele naskórkowe występujące przed okresem dojrzewania w nietypowych lokalizacjach i liczbie budzą podejrzenie zespołu14. Niektóre syndromy dziedziczne są związane z torbielami naskórkowymi. Należą do nich zespół Gardnera, zespół znamion podstawnokomórkowych i pachyonychia congenita8.
Torbiele naskórkowe mogą mieć pochodzenie wrodzone, występując już od urodzenia, lub nabyte, tworząc się w ciągu życia15. Torbiele naskórkowe wrodzone zwykle pojawiają się w okolicach ust i w okolicy genitalnej i są spowodowane możliwymi zmianami pewnych pozostałości naskórkowych, które zostają uwięzione podczas rozwoju ciała we wczesnych stadiach okresu zarodkowego15.
Rola infekcji i zapalenia
Proces zapalny może nie być prostą bakteryjną infekcją skóry; jednak mikroorganizmy mogą mieć pewien wpływ na mechanizm zapalenia torbieli naskórkowych5. Badania podkreślają przewagę bakterii beztlenowych w zapalnych torbielach naskórkowych, co sugeruje, że beztlenowa infekcja bakteryjna może odgrywać znaczącą rolę w procesie zapalnym5.
Torbiele naskórkowe są zwykle bezobjawowe, dopóki nie pękną. Kiedy torbiele pękają, dochodzi do reakcji zapalnej w wyniku przemieszczenia miękkiej i żółtej keratyny do skóry właściwej i otaczających tkanek2. Zapalenie torbieli naskórkowych może wystąpić wtórnie do miejscowego urazu lub bez wywołującego zdarzenia zewnętrznego16.
Torbiel naskórkowa może stać się bolesna i obrzęknięta, nawet jeśli nie jest zakażona. Zapalona torbiel jest trudna do usunięcia. Lekarz prawdopodobnie odłoży usunięcie torbieli do czasu ustąpienia stanu zapalnego6. Torbiel, która pęka, może prowadzić do infekcji podobnej do czyraka, która wymaga natychmiastowego leczenia6.
Rola wirusa brodawczaka ludzkiego i promieniowania UV
Ostatnio światło ultrafioletowe (UV) i infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) zostały wskazane jako przyczyny torbieli naskórkowych2. Badania sugerują, że HPV i ekspozycja na światło ultrafioletowe (UV) mogą odgrywać rolę w powstawaniu niektórych torbieli naskórkowych, szczególnie torbieli brodawkowatych z grubą hipergranulocytozą1.
Rzadko, torbiele naskórkowe wiązano z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego, z których wiele znajdowało się na podeszwie stopy16. Od 1986 roku istnieje coraz więcej dowodów wskazujących na ścisły związek między wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), zwłaszcza typami 57 i 60, a torbielami naskórkowymi podeszwy17.
W odniesieniu do patogenezy, ekspozycja skóry na promieniowanie ultrafioletowe jest najczęstszą przyczyną rozwoju raka płaskonabłonkowego18. W zespole Favre-Racouchot (elastoza guzkowa z torbielami i zaskórnikami) u osób starszych, torbiele naskórkowe mogą wynikać z przewlekłego uszkodzenia słonecznego14.
Czynniki farmakologiczne i jatrogenne
Pacjenci stosujący inhibitory BRAF mogą rozwijać torbiele naskórkowe twarzy. Ostatnio zaobserwowano, że imikwimod i cyklosporyna powodują torbiele włączeniowe naskórka14. Każdy zabieg chirurgiczny może teoretycznie skutkować powstawaniem torbieli naskórkowych. Opisano tworzenie się licznych torbieli naskórkowych po rynoplastyce, powiększaniu piersi i liposukcji8.
Szczególne lokalizacje i typy torbieli naskórkowych
Torbiele naskórkowe podeszwy stopy
Patogeneza torbieli naskórkowej podeszwy jest kontrowersyjna17. Niedawno niektórzy autorzy doniesili, że torbiele naskórkowe podeszwy są zlokalizowane w pobliżu lub połączone z przewodami ekrynowymi skóry właściwej, sugerując pochodzenie z przewodów ekrynowych17.
Niektórzy autorzy sprzeciwiają się hipotezie o pochodzeniu torbieli naskórkowej z przewodów ekrynowych, ponieważ ekspresja cytokeratyny, inwolukryny i antygenu karcinoembrionalnego (CEA), jak widać w immunohistochemii torbieli naskórkowych, jest identyczna z warstwami nadpodstawnymi naskórka, ale nie z przewodami ekrynowymi skóry właściwej19.
Jednakże, ustalenia Egawa i wsp., że połączona część przewodu ekrynowego była przerosła z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim wyrażającym CEA i inwolukrynę, sugerują epidermoidalną metaplazję nabłonka przewodu ekrynowego i wspierają pochodzenie torbieli naskórkowych z przewodów ekrynowych19.
Torbiele naskórkowe wewnątrzczaszkowe
Wewnątrzczaszkowe torbiele naskórkowe są łagodnymi, wolno rosnącymi inkluzjami ektodermalnymi, które stanowią mniej niż 1% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych20. Wzrost guza jest napędzany przez podział wielowarstwowego nabłonka płaskiego wyściełającego jego jamę, co oznacza, że zawartość torbieli składa się głównie z bezkomórkowych pozostałości keratyny i inkluzji cholesterolowych20.
Torbiele naskórkowe są zwykle wrodzone (powstające z ektodermalnej inkluzji podczas zamykania rury nerwowej) i czasami nabyte (po chirurgicznej lub pourazowej implantacji)21. Składają się z zewnętrznej warstwy nabłonka płaskiego pochodzenia ektodermalnego i wewnętrznych złuszczonych pozostałości keratyny21.
Torbiele przerostu i transformacja nowotworowa
Chociaż torbiele naskórkowe są bardzo powszechne, złośliwa transformacja jest rzadkim zjawiskiem18. Znane są przypadki złośliwego przekształcenia tych torbieli, chociaż występują rzadko i obejmują raka podstawnokomórkowego i płaskonabłonkowego18.
Wśród licznych publikacji dotyczących złośliwej transformacji torbieli naskórkowej, te, które odnoszą się do raka płaskonabłonkowego i są dobrze udokumentowane, mają częstość występowania między 0,011-0,045%18. Rak płaskonabłonkowy częściej rozwija się na uszkodzonej lub przewlekle chorej skórze18.
Sposób, w jaki raki mogą powstawać w torbielach naskórkowych, jest niejasny. W serii torbieli naskórkowych z rakiem, wyniki immunohistochemiczne dla HPV były negatywne, co sugeruje, że HPV prawdopodobnie nie odgrywa roli w rozwoju raka płaskonabłonkowego (SCC) w torbielach naskórkowych. Zasugerowano, że przewlekłe podrażnienie lub powtarzający się uraz nabłonka wyściełającego torbiel odgrywa rolę w transformacji złośliwej; jednak związek ten nie został ustalony1.
Obecnie mechanizm progresji nowotworowej jest nieznany, ale przypuszcza się, że przewlekłe podrażnienie odgrywa centralną rolę4. Ze względu na niską częstość występowania SCC powstającego z torbieli naskórkowej, mechanizm transformacji takich torbieli do SCC i rokowanie w tym stanie nie zostały jeszcze dobrze ustalone22.
Implikacje kliniczne i leczenie
Leczeniem z wyboru w przypadku torbieli naskórkowych i dermoidalnych jest całkowite wycięcie23. Konwencjonalna technika szerokiego wycięcia lub całkowite wycięcie lub zniszczenie ściany torbieli jest złotym standardem leczenia torbieli naskórkowej, ponieważ może zapobiec nawrotowi24.
Jeśli ściana torbieli nie zostanie całkowicie usunięta, torbiel naskórkowa może nawrócić. Dlatego, gdy torbiel naskórkowa jest zakażona, chirurdzy powinni rozważyć częściowe nacięcie torbieli i jej drenaż w pierwszej kolejności, a następnie całkowite wycięcie 1-2 tygodnie później25.
Powikłania pooperacyjne wystąpiły, gdy wycięcie torbieli naskórkowej przeprowadzono w miejscach zakażenia przedoperacyjnego lub w miejscach o wysokim napięciu. Kiedy wycięcie torbieli naskórkowej jest wykonywane w miejscach zakażenia przedoperacyjnego lub w miejscach o wysokim napięciu, należy zwrócić uwagę na opiekę pooperacyjną26.
Zaleca się zatem, aby wszystkie zmiany przypuszczalnie będące torbielami naskórkowymi były całkowicie wycięte i przekazane w stanie nienaruszonym do szczegółowego badania histologicznego18.
Nowe podejścia terapeutyczne
Proponując odejście od tradycyjnych interwencji chirurgicznych, można rozważyć potencjał terapii enzymatycznej wykorzystującej hialuronidazę, kolagenazę i lipazę jako mniej inwazyjne rozwiązanie. Enzymy te są ukierunkowane na rozkład kluczowych składników w torbielach, takich jak bogaty w lipidy łój i torebka kolagenowa, oferując strategię zmniejszenia bliznowacenia i skrócenia czasu rekonwalescencji, co jest szczególnie istotne w przypadku zabiegów na twarzy, gdzie kluczowe są względy estetyczne27.
Hialuronidaza znajduje się na czele zabiegów enzymatycznych w dermatologii, odznaczając się katalizą hydrolizy kwasu hialuronowego (HA). Mechanizm działania tego enzymu obejmuje hydrolizę HA w wiązaniach 1,4-glukozaminowych między glukozaminą a kwasem glukuronowym, obok innych mukopolisacharydów w macierzy pozakomórkowej27.
Ta nowa i prosta technika oferuje zachowawcze podejście, eliminując ryzyko powikłań w postaci blizn27. Należy jednak pamiętać, że stosowanie środków hydrolitycznych w leczeniu niektórych chorób wymaga większej liczby badań podstawowych27.
Potencjalne powikłania
Torbiele naskórkowe są zazwyczaj łagodnymi zmianami, ale mogą powodować różne powikłania:
- Infekcja i zapalenie, zwłaszcza po pęknięciu torbieli 26
- Transformacja złośliwa do raka płaskonabłonkowego lub podstawnokomórkowego (rzadko) 181
- Nawrót po niepełnym usunięciu 25
- Powikłania pooperacyjne w przypadku torbieli zapalonych lub zlokalizowanych w miejscach o wysokim napięciu 26
Powikłania, które mogą wyniknąć z torbieli naskórkowych, są zwykle związane z zapaleniem i infekcją, które często występują, gdy torbiel pęka z powodu nakłucia lub nacisku, lub gdy torbiel znajduje się w miejscu, które jest często podrażniane. Powoduje to wyciek substancji z wnętrza torbieli i stymuluje odpowiedź zapalną w organizmie, pozwalając bakteriom na skórze wniknąć i rozwijać się w torbieli, prowadząc do powiększenia, zaczerwienienia i bólu28.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.