Miażdżyca
Leczenie
Miażdżyca jest przewlekłą chorobą zapalną tętnic, charakteryzującą się tworzeniem blaszek miażdżycowych złożonych z lipidów, cholesterolu i komórek zapalnych. Leczenie obejmuje modyfikację stylu życia, farmakoterapię oraz interwencje inwazyjne w przypadku zaawansowanych zmian. Zalecane zmiany stylu życia to zaprzestanie palenia, dieta śródziemnomorska bogata w oliwę z oliwek extra virgin, regularna aktywność fizyczna (30-45 minut 3-5 razy w tygodniu), kontrola masy ciała i stresu oraz ograniczenie alkoholu. Farmakoterapia opiera się głównie na statynach, które obniżają LDL-cholesterol i wykazują efekty plejotropowe, a także na lekach przeciwpłytkowych (np. ASA, klopidogrel) oraz lekach obniżających ciśnienie krwi (ACEI, beta-blokery). Nowoczesne terapie obejmują inhibitory PCSK9, inklizyran (siRNA) oraz leki przeciwzapalne, takie jak kolchicyna i kanakinumab, które ukierunkowują się na mechanizmy zapalne miażdżycy.
Miażdżyca – Leczenie i terapia
Miażdżyca (atherosclerosis) jest przewlekłą chorobą zapalną tętnic charakteryzującą się tworzeniem blaszek miażdżycowych, które zawierają tłuszcze, cholesterol i komórki zapalne. Leczenie miażdżycy ma na celu spowolnienie lub zatrzymanie postępu choroby, zapobieganie powikłaniom oraz poprawę jakości życia pacjenta. Wczesna diagnoza i leczenie mogą pomóc uniknąć lub opóźnić powikłania, takie jak zawał serca czy udar mózgu.123
Modyfikacja stylu życia
Dla niektórych pacjentów z łagodną postacią miażdżycy, zmiany stylu życia mogą być jedynym wymaganym leczeniem.1 Te zmiany obejmują:
- Zaprzestanie palenia tytoniu i używania wyrobów tytoniowych1
- Przestrzeganie diety przyjaznej dla serca, takiej jak dieta śródziemnomorska12
- Regularna aktywność fizyczna (30-45 minut chodzenia, biegania, pływania lub jazdy na rowerze 3-5 razy w tygodniu)1
- Utrzymanie prawidłowej masy ciała1
- Kontrolowanie stresu1
- Ograniczenie spożycia alkoholu12
Zmiany dietetyczne powinny obejmować: zmniejszenie ilości tłuszczów nasyconych, eliminację tłuszczów trans, ograniczenie rafinowanych węglowodanów, zwiększenie spożycia owoców i warzyw oraz błonnika.1 Badania z 2021 roku wykazały, że dieta śródziemnomorska bogata w oliwę z oliwek typu extra virgin spowalnia progresję miażdżycy skuteczniej niż dieta niskotłuszczowa.1
Farmakoterapia
Leki stanowią podstawę leczenia miażdżycy, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Farmakoterapia ma na celu obniżenie poziomu cholesterolu, zapobieganie tworzeniu się zakrzepów oraz kontrolę czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca.12
Leki obniżające poziom lipidów
Statyny są najczęściej przepisywanymi lekami w terapii miażdżycy i stanowią pierwszą linię leczenia.1 Działanie przeciwmiażdżycowe statyn obejmuje zarówno silne właściwości obniżające LDL-cholesterol, jak i liczne efekty plejotropowe, w tym zwiększenie biodostępności tlenku azotu, złagodzenie dysfunkcji śródbłonka, działanie przeciwzapalne, immunomodulacyjne i przeciwutleniające, stabilizację blaszek miażdżycowych oraz hamowanie przerostu serca.1
Leki obniżające poziom cholesterolu mogą nie tylko spowolnić, ale nawet odwrócić skutki miażdżycy. Badania sugerują, że obniżenie poziomu LDL-cholesterolu do bardzo niskich wartości może prowadzić do regresji zmian miażdżycowych.12 Wytyczne z 2013 roku AHA/ACC zalecają stosowanie zmodyfikowanego kalkulatora do oszacowania ryzyka rozwoju pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego na tle miażdżycy (ASCVD).1
Inne leki obniżające poziom lipidów to:
- Fibraty – skuteczne u pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem sercowo-naczyniowym, głównie z hipertriglicerydemią i niskim poziomem HDL1
- Inhibitory wchłaniania cholesterolu (ezetymib) – działają poprzez blokowanie białka NPC1L1 w rąbku szczoteczkowym jelita cienkiego1
- Inhibitory PCSK9 (ewolokumab, alirokumab) – znacząco obniżają poziom LDL-cholesterolu poprzez zwiększenie liczby dostępnych receptorów LDL1
- Inklizyran – nowy lek należący do klasy małych interferujących RNA (siRNA), ukierunkowany na geny związane z metabolizmem cholesterolu12
Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe
Leki przeciwpłytkowe są niezbędne w leczeniu miażdżycy, ponieważ większość powikłań wynika z pęknięcia lub rozerwania blaszki miażdżycowej, prowadzącego do aktywacji płytek krwi i zakrzepicy.1 Do najczęściej stosowanych należą:
- Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) – pomaga rozrzedzić krew i zapobiegać tworzeniu się zakrzepów. Codzienna terapia małymi dawkami aspiryny może być zalecana w pierwotnej profilaktyce zawału serca lub udaru mózgu u określonych osób1
- Klopidogrel (Plavix), prasugrel (Effient), tikagrelor (Brilinta) – działają, zapobiegając tworzeniu się zakrzepów, szczególnie po implantacji stentu1
Wytyczne ACC/AHA z 2007 roku zalecają, aby po ostrym zespole wieńcowym wszyscy pacjenci otrzymywali podwójną terapię przeciwpłytkową, najlepiej przez 12 miesięcy, a następnie dożywotnią terapię aspiryną.1
Leki obniżające ciśnienie tętnicze
Leki obniżające ciśnienie krwi nie pomagają odwrócić miażdżycy, ale zapobiegają lub leczą powikłania związane z chorobą.1 Do tej grupy należą:
- Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i antagoniści receptora angiotensyny II – hamują wpływ angiotensyny na dysfunkcję śródbłonka i stan zapalny1
- Beta-blokery – pomagają obniżyć ciśnienie krwi i zmniejszyć obciążenie serca1
- Blokery kanału wapniowego – skuteczne w leczeniu dławicy piersiowej1
Leki przeciwzapalne i inne
Terapie ukierunkowane na mechanizmy zapalne zyskują coraz większe znaczenie w leczeniu miażdżycy. Badania kliniczne oceniające terapie kanakinumabem i kolchicyną w chorobie sercowo-naczyniowej na tle miażdżycy dostarczyły dowodów na korzyści związane z terapeutycznym ukierunkowaniem na układ odpornościowy w miażdżycy.1
Inne leki stosowane w terapii miażdżycy to:
- Ranolazyna – skuteczna w leczeniu dławicy piersiowej1
- Leki przeciwcukrzycowe (np. metformina) – wykazują korzystne działanie na miażdżycę poprzez różne mechanizmy1
Warto zaznaczyć, że pomimo znacznego postępu w badaniach nad miażdżycą, obecne terapie są niewystarczające do skutecznego leczenia tej choroby. Szacuje się, że dostępne obecnie leki nie mogą zapobiec występowaniu nawet 70% zdarzeń klinicznych.1
Zabiegi inwazyjne i chirurgiczne
Jeśli miażdżyca powoduje poważne zwężenie tętnicy lub gdy objawy nie reagują odpowiednio na leczenie farmakologiczne, może być konieczny zabieg lub operacja.21 Techniki rewaskularyzacji dla objawowych lub wywołujących niedokrwienie zmian miażdżycowych obejmują podejścia przezskórne i operacje otwartego serca.1
Zabiegi przezskórne
Angioplastyka i implantacja stentu, znana również jako przezskórna interwencja wieńcowa (PCI), to zabieg pomagający otworzyć zatkane lub zwężone tętnice.2 Podczas tego zabiegu chirurg wprowadza długą, elastyczną rurkę, zwaną cewnikiem, do tętnicy serca. Cewnik z końcówką balonową naciska blaszkę miażdżycową na ścianę tętnicy, zwiększając przepływ krwi.1
Stenty są małymi rurkami umieszczanymi wewnątrz tętnicy, które utrzymują ją otwartą dla przepływu krwi.1 Nowsze stenty wykorzystują cienką powłokę polimerową na zewnętrznej powierzchni metalowej rurki, co zmniejsza prawdopodobieństwo zapalenia.1 Yale Medicine uczestniczy obecnie w badaniu klinicznym biodegradowalnego stentu, który otwiera tętnicę, a następnie rozpuszcza się, pozostawiając tętnicę otwartą.2
Aterektomia to zabieg, w którym używa się ostrza lub lasera w połączeniu z cewnikiem do usunięcia nagromadzonej blaszki miażdżycowej w naczyniu krwionośnym.1
Zabiegi chirurgiczne
Pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG, ang. coronary artery bypass grafting) to najczęściej wykonywana operacja pomostowania. CABG może przynieść ulgę w bólu w klatce piersiowej spowodowanym miażdżycą oraz zwiększyć przeżywalność u osób z cukrzycą lub z wieloma lub poważnie zwężonymi tętnicami wieńcowymi.1 Podczas tego zabiegu chirurg bierze zdrowe naczynie krwionośne z innej części ciała i tworzy nową drogę dla krwi w sercu.2
CABG jest najlepszym leczeniem wydłużającym życie u pacjentów z wieloma poważnymi zwężeniami. Wykazano, że CABG wydłuża życie pacjentów z kilkoma wzorcami poważnych zwężeń i jest wyraźnie lepszy od stentowania w tych przypadkach. Nie wykazano, aby stentowanie pomagało ludziom żyć dłużej.2
Endarterektomia to operacja usunięcia blaszki miażdżycowej ze ścian zwężonej tętnicy.2 Endarterektomia szyjna usuwa złogi miażdżycowe z tętnic szyjnych w szyi, otwiera tętnice i poprawia przepływ krwi do mózgu, co może pomóc zapobiec udarowi.1
Zarówno CABG, jak i stentowanie zapewniają prawie całkowite złagodzenie dławicy piersiowej w ponad 90% przypadków. Jednak dławica często powraca z czasem, co może prowadzić do przyszłych zabiegów.1
Nowe metody leczenia
Pomimo dostępnych obecnie opcji terapeutycznych, istnieje potrzeba opracowania bardziej skutecznych metod leczenia miażdżycy. Obiecujące wydają się być następujące kierunki badań:
Terapie oparte na kwasach nukleinowych
Terapeutyki oparte na RNA, takie jak antysensowne oligonukleotydy (ASO) i małe interferujące RNA (siRNA), są opracowywane do leczenia czynników ryzyka związanych z miażdżycą. Badania kliniczne, szczególnie z ASO i siRNA skierowanymi do wątroby, celującymi w metabolizm cholesterolu i lipoprotein, wykazały obiecujące wyniki.1
Przykłady tych terapii to:
- Mipomersen – ASO przeciwko ApoB, zatwierdzony przez FDA dla pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią (FH) od 2013 roku1
- Inklizyran – koniugat GalNAc-siRNA przeciwko PSCK9, badany w kilku badaniach klinicznych fazy III2
- Wolanesorsena – ASO redukujący apoC-III, co wywołuje znaczny spadek trójglicerydów w osoczu u pacjentów z hipertriglicerydemią3
Terapia fotodynamiczna
Terapia fotodynamiczna (PDT) to technika, która może być stosowana w leczeniu różnych chorób, w tym miażdżycy.1 Polega na strategicznym podaniu fotouczulacza, molekularnego wysłannika zaprojektowanego z precyzją, aby selektywnie gromadzić się w blaszkach miażdżycowych.1
Główną zaletą PDT jest zdolność do selektywnego celowania w zmiany miażdżycowe przy jednoczesnym oszczędzaniu zdrowych tkanek. Chociaż badania przedkliniczne wykazały zachęcające wyniki, konieczne są dalsze badania i próby kliniczne w celu dopracowania techniki, optymalizacji protokołów leczenia i oceny długoterminowego bezpieczeństwa i skuteczności.1
Terapia komórkowa i regeneracyjna
Terapia komórkowa stanowi innowacyjne podejście do leczenia miażdżycy.1 Mezenchymalne komórki macierzyste (MSC) są uważane za obiecującą alternatywną opcję terapeutyczną ze względu na ich właściwości:
- Zwiększają stabilność blaszek miażdżycowych i zmniejszają ryzyko poważnego przebiegu choroby1
- Mogą dostarczać do obszaru docelowego i rozpoczynać proces regeneracji1
- Pomagają zastąpić martwe kardiomiocyty funkcjonalnie zintegrowanymi komórkami sercowymi i śródbłonkowymi naczyń1
Terapia komórkami macierzystymi w chorobie serca może poprawić przepływ krwi do serca i odwrócić zwapnienie tętnic wieńcowych.1
Terapie przeciwzapalne
Badania nad przeciwzapalnymi metodami leczenia miażdżycy obejmują:
- Kolchicyna – szeroko dostępny i tani lek o różnych właściwościach przeciwzapalnych, blokujący inflamosom NLRP31
- Inhibitory MAPK (np. Losmapimod) – celujące w szlaki zapalne związane z miażdżycą1
- Inklakumab – rekombinowane przeciwciało monoklonalne przeciwko P-selektynie2
- Terapie ukierunkowane na cytokiny – badane jako strategia tłumienia zapalenia w miażdżycy1
Nanocząsteczki i systemy dostarczania leków
Opracowano nowy system dostarczania leków pochodzący z nanocząstek pokrytych błoną makrofagów reagujących na reaktywne formy tlenu (MM-NPs) do leczenia miażdżycy.1 Synergistyczne efekty farmakoterapii i sekwestracji cytokin zapalnych z takiego biomimetycznego systemu dostarczania leków prowadzą do poprawy skuteczności terapeutycznej w miażdżycy.1
Algorytmy leczenia miażdżycy
Grupa Robocza ds. Innowacji w Prewencji Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego wprowadziła Algorytmy Leczenia Miażdżycy. Algorytmy te dostarczają spersonalizowanych zaleceń dotyczących interwencji medycznych opartych na połączeniu ilościowej oceny obciążenia blaszkami miażdżycowymi w angiografii tomografii komputerowej tętnic wieńcowych (CCTA) i tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego z istniejących wytycznych klinicznych.1
Algorytmy Leczenia Miażdżycy wykorzystują system stopniowania miażdżycy do klasyfikacji choroby według obciążenia chorobą. Jest to pierwsza ścieżka leczenia zapobiegająca zawałom serca, która bezpośrednio łączy nasilenie i progresję blaszki miażdżycowej ze spersonalizowanymi zaleceniami dotyczącymi wyboru terapii i jej zmian.1
Algorytmy leczenia mają zweryfikować swoją skuteczność poprzez randomizowane badania kliniczne i obserwacyjne badania kohortowe.2
Profilaktyka miażdżycy
Miażdżyca może być leczona, a zdrowe nawyki życiowe mogą pomóc zapobiec jej rozwojowi.1 Te same zdrowe zmiany stylu życia zalecane do leczenia miażdżycy pomagają również jej zapobiegać. Obejmują one:2
- Niepalenie tytoniu i nieużywanie wyrobów tytoniowych
- Spożywanie pożywnych pokarmów
- Regularne ćwiczenia i aktywny tryb życia
- Utrzymywanie zdrowej wagi
- Kontrolowanie ciśnienia krwi, poziomu cukru we krwi i cholesterolu
Podsumowanie skuteczności leczenia
Miażdżyca nie może być całkowicie wyleczona, ale może być skutecznie kontrolowana. Wczesna interwencja ma kluczowe znaczenie w opanowaniu objawów i zmniejszeniu potencjału wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.1 Badania sugerują, że możliwe jest odwrócenie lub wyleczenie miażdżycy, szczególnie we wczesnych stadiach. Normalna funkcja i struktura naczyń krwionośnych może być przywrócona u niektórych osób poprzez kontrolowanie głównych czynników ryzyka miażdżycy (palenie, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i wysoki poziom cholesterolu) oraz przyjmowanie leków w celu osiągnięcia bardzo niskiego poziomu „złego” cholesterolu LDL.1
Warto podkreślić, że najbardziej skuteczne podejścia lecznicze łączą różne strategie terapeutyczne. Dla tych metod, które wykazały największe powodzenie, przyjęcie bardziej agresywnych strategii leczenia kombinowanego, stosowanego codziennie i bezterminowo, generalnie dawało lepsze wyniki, zarówno przed, jak i zwłaszcza po wystąpieniu objawów u pacjentów.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.