Dawkowanie i sposób podawania
Remifentanyl

Dawkowanie i sposób podawania remifentanylu

Remifentanyl to silny opioid przeznaczony do stosowania wyłącznie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie krążenia i oddychania pacjenta. Lek musi być podawany przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych działań silnych opioidów, prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej, zapewnianiu drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej.^{1 2}

Sposób podawania

Remifentanyl w ciągłym wlewie należy podawać wyłącznie za pomocą skalibrowanej pompy infuzyjnej do rurki zestawu do wlewu dożylnego o dużym przepływie lub do cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania dożylnie wyłącznie tego leku. Cewnik należy podłączyć bezpośrednio do lub blisko kaniuli dożylnej w celu zminimalizowania potencjalnej przestrzeni martwej.^{3 4}

Remifentanyl może być podawany przy użyciu zatwierdzonego do stosowania zestawu TCI (infuzja sterowana docelowym stężeniem), działającego w oparciu o model farmakokinetyczny Minto z beztłuszczową masą ciała (ang. lean body mass – LBM) oraz wiekiem pacjenta jako współzmiennymi.⁵

Należy zachować ostrożność w celu uniknięcia zatkania lub odłączenia cewnika. Po zakończeniu wlewu należy zwrócić również uwagę na odpowiednie przepłukanie cewnika w celu usunięcia pozostałości remifentanylu. Rurkę zestawu do wlewu dożylnego/cewnik należy odłączyć po zakończeniu podawania leku, aby uniemożliwić jego nieumyślne podanie.^{6 7}

Ważne jest podkreślenie, że remifentanyl przeznaczony jest wyłącznie do stosowania dożylnego. Preparatu nie wolno podawać we wstrzyknięciach zewnątrzoponowych i podpajęczynówkowych.^{8 9}

Rozcieńczanie leku

Remifentanyl może być dodatkowo rozcieńczany po przygotowaniu koncentratu z liofilizowanego proszku. W przypadku preparatu Ultiva po odtworzeniu, można go dalej rozcieńczać do stężeń w zakresie od 20 do 250 mikrogramów/ml (zalecane rozcieńczenie dla dorosłych wynosi 50 mikrogramów/ml, dla dzieci w wieku powyżej 1 roku od 20 do 25 mikrogramów/ml).^{10 11}

Dawkowanie w znieczuleniu ogólnym

Dawkowanie remifentanylu musi być dostosowane w zależności od reakcji pacjenta.^{12 13}

Dawkowanie u dorosłych

Poniższa tabela przedstawia zalecane dawkowanie remifentanylu dla dorosłych w różnych wskazaniach:

¹⁴

Gdy remifentanyl podaje się w pojedynczym wstrzyknięciu podczas wprowadzania do znieczulenia, powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund.¹⁵

W dawkach zalecanych powyżej, remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka anestetycznego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać wg powyższych zaleceń, aby uniknąć nasilenia efektu hemodynamicznego remifentanylu (hipotonia i bradykardia).¹⁶

Dawkowanie u dzieci (w wieku 1 do 12 lat)

Nie badano dokładnie jednoczesnego podawania remifentanylu z dożylnymi środkami znieczulającymi do indukcji znieczulenia, w związku z czym nie zaleca się stosowania takiego skojarzenia. Nie badano również podawania remifentanylu metodą TCI u dzieci, w związku z czym nie zaleca się tej metody podawania w tej grupie wiekowej.¹⁷

W celu podtrzymywania znieczulenia zaleca się stosowanie następujących dawek remifentanylu u dzieci w wieku 1 do 12 lat:

¹⁸

Jeśli remifentanyl podawany jest w pojedynczym wstrzyknięciu, to powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund. Zabieg można rozpocząć nie wcześniej niż po 5 minutach od rozpoczęcia wlewu remifentanylu, jeżeli nie towarzyszyło mu podanie leku w pojedynczym wstrzyknięciu. W przypadku podawania wyłącznie podtlenku azotu (70%) i remifentanylu, szybkość wlewu podczas podtrzymywania znieczulenia powinna wynosić od 0,4 do 3 µg/kg mc/min. Dane zebrane w oparciu o doświadczenia z pacjentami dorosłymi wskazują, że optymalna dawka początkowa może wynosić 0,4 µg/kg mc./min, jednakże nie prowadzono specyficznych badań w tym zakresie.¹⁹

Należy monitorować stan dziecka i dostosowywać dawkę do głębokości znieczulenia wymaganej dla danej procedury chirurgicznej.²⁰

Noworodki i niemowlęta (w wieku poniżej 1 roku życia)

Dostępne są ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania remifentanylu u noworodków i niemowląt. Właściwości farmakokinetyczne remifentanylu u noworodków i niemowląt są podobne do obserwowanych u dorosłych, po przyjęciu poprawki na różnice w masie ciała. Jednakże, ze względu na brak wystarczających danych, podawanie remifentanylu nie jest wskazane w tej grupie wiekowej.²¹

W zakresie całkowitego znieczulenia dożylnego (TIVA) dostępne są ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania remifentanylu u niemowląt. Jednakże dostępne dane są niewystarczające do określenia zalecanego dawkowania.²²

Dawkowanie w znieczuleniu kardiochirurgicznym

Podawanie leku w infuzji sterowanej ręcznie

²³

Wprowadzanie do znieczulenia (indukcja)

Po podaniu środka anestetycznego i uzyskaniu u pacjenta stanu zniesienia świadomości należy rozpocząć podawanie remifentanylu z początkową szybkością 1 µg/kg mc./min. Nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczych wstrzyknięciach w czasie wprowadzania do znieczulenia pacjentów do zabiegów kardiochirurgicznych. Intubacji dotchawiczej nie należy przeprowadzać przed upływem 5 minut od rozpoczęcia wlewu.²⁴

Podtrzymanie znieczulenia

Po zaintubowaniu szybkość wlewu remifentanylu powinna zostać dostosowana do potrzeb pacjenta. W razie potrzeby można dodatkowo stosować pojedyncze wstrzyknięcia remifentanylu. U pacjentów obarczonych dużym ryzykiem powikłań ze strony układu krążenia, na przykład poddawanych operacji zastawek lub z zaburzoną czynnością lewej komory serca, nie zaleca się przekraczania w pojedynczym wstrzyknięciu dawki 0,5 µg/kg mc.²⁵

Powyższe zalecenia dotyczą również osób operowanych w warunkach hipotermii z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego.²⁶

Znieczulenie skojarzone

W dawkach zalecanych powyżej, remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka anestetycznego, koniecznego do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać wg powyższych zaleceń, aby uniknąć nasilenia efektu hemodynamicznego remifentanylu (hipotonia i bradykardia).²⁷

Stosowanie w intensywnej terapii

Dorośli w intensywnej terapii

Remifentanyl może być stosowany jako lek zapewniający znieczulenie pacjentom mechanicznie wentylowanym w oddziale intensywnej terapii. W razie potrzeby, można stosować dodatkowe leki zapewniające sedację.²⁸

Remifentanyl był badany w kontrolowanych badaniach klinicznych u pacjentów w oddziałach intensywnej opieki przez maksymalnie trzy dni. Ze względu na brak badań nad stosowaniem leku powyżej trzech dni, nie zaleca się stosowania go przez okres przekraczający trzy dni.²⁹

Ze względu na brak danych, nie zaleca się podawania remifentanylu metodą TCI pacjentom w oddziale intensywnej terapii.³⁰

U dorosłych zaleca się rozpoczynanie wlewu remifentanylu z szybkością 0,1 µg/kg mc./min (6 µg/kg mc./godz.) do 0,15 µg/kg mc./min (9 µg/kg mc./godz.). Szybkość wlewu powinna być zwiększana każdorazowo o 0,025 µg/kg mc./min (1,5 µg/kg mc./godz.) do uzyskania pożądanego poziomu sedacji i znieczulenia. Zmian dawkowania należy dokonywać nie częściej niż co 5 minut. Należy starannie oceniać poziom analgezji i sedacji w celu odpowiedniego dostosowania szybkości wlewu remifentanylu. Jeżeli osiągnięto szybkość wlewu wynoszącą 0,2 µg/kg mc./min (12 µg/kg mc./godz.) a poziom sedacji nie jest satysfakcjonujący, zalecane jest rozpoczęcie podawania odpowiedniego leku sedatywnego. Dawka środka sedatywnego powinna być dostosowana do pożądanego poziomu sedacji. Szybkość wlewu remifentanylu może być ponownie zwiększana o 0,025 µg/kg mc./min (1,5 µg/kg mc./godz.), jeżeli niezbędne jest dodatkowe znieczulenie.³¹

Dzieci w intensywnej terapii

Nie można zalecić stosowania remifentanylu w oddziałach intensywnej terapii u dzieci, ze względu na brak dostępnych danych.³²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek w oddziale intensywnej terapii

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym również pacjentów poddawanych dializie, nie różni się od przedstawionych powyżej zaleceń, jednakże klirens metabolitu karboksylowego u pacjentów zaburzeniami czynności nerek jest obniżony.³³

Specjalne populacje pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat)

Należy zachować ostrożność przy podawaniu remifentanylu w tej grupie wiekowej. U pacjentów w wieku powyżej 65 lat obserwowano zwiększoną wrażliwość na farmakologiczne działanie remifentanylu. Dlatego początkowa dawka remifentanylu podawana w tej populacji pacjentów powinna stanowić połowę dawki zalecanej u dorosłych. Następnie dawkowanie należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta, ze względu na zwiększoną wrażliwość na farmakodynamiczne działanie remifentanylu obserwowaną w tej populacji pacjentów.³⁴

Dostosowywanie dawki należy prowadzić zarówno w fazie indukcji jak i podtrzymania znieczulenia oraz podczas leczenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.³⁵

Pacjenci z nadwagą lub otyłością

W przypadku wlewu sterowanego ręcznie, zaleca się, aby u pacjentów z nadwagą dawkowanie remifentanylu było zmniejszone i dostosowane do ich należnej masy ciała, ponieważ w tej populacji klirens i objętość dystrybucji remifentanylu są lepiej skorelowane z należną niż z rzeczywistą masą ciała pacjenta.³⁶

Przy obliczaniu beztłuszczowej masy ciała (ang. lean body mass – LBM) stosowanej w modelu Minto, istnieje prawdopodobieństwo niedoszacowania LBM u pacjentek z BMI powyżej 35 kg/m² oraz pacjentów z BMI powyżej 40 kg/m². Aby uniknąć podawania zbyt małej dawki leku, należy uważnie zwiększać dawkę remifentanylu TCI, dostosowując ją do indywidualnej reakcji pacjenta.³⁷

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dotychczas przeprowadzone badania wskazują, że nie ma konieczności modyfikacji dawkowania remifentanylu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii, jednakże pacjenci ci wykazują zmniejszony klirens metabolitu karboksylowego.³⁸

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Nie jest konieczna zmiana początkowej dawki w stosunku do dawki stosowanej u zdrowych dorosłych pacjentów, gdyż w tej populacji pacjentów właściwości farmakokinetyczne remifentanylu są niezmienione. Jednakże, pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy. Pacjenci ci powinni być dokładnie monitorowani, a dawka remifentanylu dostosowywana do indywidualnych potrzeb pacjenta.³⁹

Pacjenci neurochirurgiczni

Ograniczona liczba badań klinicznych z udziałem pacjentów poddawanych zabiegom neurochirurgicznym nie wskazuje na konieczność sformułowania specjalnych zaleceń w zakresie dawkowania remifentanylu.⁴⁰

Pacjenci z III/IV grupy ryzyka według ASA

Ponieważ działanie hemodynamiczne silnie działających opioidów może być nasilone u pacjentów z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA, należy zachować ostrożność podczas podawania remifentanylu w tej grupie chorych. Należy zmniejszać dawkę początkową, a następnie dostosować szybkość wlewu do indywidualnych potrzeb pacjenta.⁴¹

Ze względu na brak wystarczających danych, nie można ustalić zaleceń dotyczących dawkowania u dzieci w tej grupie ryzyka.⁴²

W przypadku wlewu sterowanego stężeniem (TCI), u pacjentów III lub IV grupy ryzyka wg ASA należy zastosować mniejsze początkowe stężenie docelowe, od 1,5 do 4 ng/ml, a następnie dostosować dawkę do indywidualnej reakcji pacjenta.⁴³

Tabela szybkości wlewu remifentanylu

Poniższa tabela przedstawia szybkości wlewu remifentanylu (ml/kg mc./godz.) dla różnych stężeń roztworu:

⁴⁴