Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Olej rybi

Specjalne środki ostrożności dotyczące oleju rybiego: nadwrażliwość i reakcje anafilaktyczne

Olej rybi wchodzący w skład emulsji tłuszczowych stosowanych w żywieniu pozajelitowym może w rzadkich przypadkach prowadzić do reakcji alergicznych. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek oznak lub objawów reakcji anafilaktycznej, takich jak gorączka, dreszcze, wysypka skórna lub duszność, infuzja musi zostać natychmiast przerwana. Należy odnotować, że obserwowano reakcje krzyżowe między alergenami sojowymi i orzeszkami ziemnymi, co ma znaczenie kliniczne u pacjentów otrzymujących preparaty zawierające olej rybi i olej sojowy jednocześnie¹².

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z rozpoznaną alergią na białka rybie lub owoce morza. Preparaty zawierające olej rybi (takie jak SmofKabiven czy Finomel) mogą również zawierać fosfolipidy jajeczne, które dodatkowo zwiększają ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości³⁴.

Zespół przeciążenia tłuszczami a olej rybi

Monitorowanie zdolności pacjenta do eliminacji tłuszczów, w tym oleju rybiego, ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa terapii. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia triglicerydów w surowicy, które podczas infuzji nie powinno przekraczać 4 mmol/l (w przypadku SmofKabiven) lub 4,6 mmol/l (w przypadku Finomel)⁵⁶.

Zgłaszano występowanie „zespołu przeciążenia tłuszczami” podczas stosowania emulsji zawierających olej rybi. Zespół ten może być wywołany nieprawidłowym podaniem (przedawkowanie lub zbyt szybka infuzja), ale może również wystąpić przy podawaniu zgodnym z zaleceniami u pacjentów ze zmniejszoną lub ograniczoną zdolnością metabolizowania tłuszczów⁷.

Objawy zespołu przeciążenia tłuszczami

Zespół ten charakteryzuje się nagłym pogorszeniem stanu klinicznego pacjenta i występowaniem objawów takich jak:

• Gorączka
• Niedokrwistość
• Leukopenia (zmniejszenie liczby krwinek białych)
• Trombocytopenia (zmniejszenie liczby płytek krwi)
• Zaburzenia krzepliwości krwi
• Hiperlipidemia
• Stłuszczenie wątroby (hepatomegalia)
• Pogorszenie czynności wątroby
• Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. śpiączka)⁸⁹

Co istotne, zespół ten jest zazwyczaj odwracalny po zaprzestaniu infuzji emulsji tłuszczowej zawierającej olej rybi¹⁰.

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Preparaty zawierające olej rybi należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z:

• Niewydolnością nerek
• Cukrzycą
• Zapaleniem trzustki
• Zaburzeniami czynności wątroby
• Niedoczynnością tarczycy
• Posocznicą (zespołem ogólnoustrojowej reakcji zapalnej)¹¹¹²¹³

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w tym cholestazą i/lub podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych, należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania preparatów zawierających olej rybi. Parametry czynności wątroby powinny być ściśle monitorowane¹⁴.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Przy stosowaniu preparatów zawierających olej rybi u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest dokładne kontrolowanie ilości podawanych fosforanów, magnezu i potasu, aby zapobiec hiperfosfatemii, hipermagnezemii i/lub hiperkaliemii. Zaburzenia równowagi elektrolitowej i bilansu płynów należy skorygować przed rozpoczęciem infuzji¹⁵¹⁶.

Pacjenci z kwasicą mleczanową

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu preparatów zawierających olej rybi u pacjentów z:

• Kwasicą mleczanową
• Niedostateczną podażą tlenu do komórek
• Podwyższoną osmolarnością surowicy¹⁷¹⁸

Pacjenci z zaburzeniami układu krążenia

Należy zachować ostrożność stosując preparaty zawierające olej rybi u pacjentów z:

• Obrzękiem płuc
• Niewydolnością serca¹⁹

U wszystkich pacjentów otrzymujących odżywianie pozajelitowe z olejem rybim należy ściśle kontrolować bilans płynów²⁰.

Monitorowanie parametrów klinicznych podczas stosowania oleju rybiego

Podczas terapii preparatami zawierającymi olej rybi konieczne jest systematyczne monitorowanie następujących parametrów:

• Równowaga wodno-elektrolitowa
• Osmolarność surowicy
• Stężenie triglicerydów w surowicy
• Równowaga kwasowo-zasadowa
• Stężenie glukozy we krwi
• Czynność wątroby i nerek
• Morfologia krwi, w tym liczba płytek krwi
• Parametry krzepnięcia²¹

W przypadku długotrwałego podawania emulsji zawierających olej rybi konieczne jest dodatkowo monitorowanie liczby krwinek i parametrów krzepnięcia krwi²².

Długotrwałe stosowanie oleju rybiego

Dożylnej infuzji aminokwasów towarzyszącej podawaniu oleju rybiego towarzyszy zwiększone wydalanie w moczu pierwiastków śladowych, w szczególności miedzi i cynku. Należy to uwzględnić przy dawkowaniu pierwiastków śladowych, zwłaszcza w długotrwałym żywieniu dożylnym. Należy również wziąć pod uwagę ilość cynku podawanego z preparatem²³²⁴.

Zespół ponownego odżywienia a olej rybi

Ponowne odżywienie ciężko niedożywionych pacjentów preparatami zawierającymi olej rybi może doprowadzić do wystąpienia zespołu ponownego odżywienia, który charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforu i magnezu do wnętrza komórek, gdy pacjent przechodzi w stan anaboliczny. Może także dojść do niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów²⁵.

Tym powikłaniom można zapobiec poprzez:

• Uważne monitorowanie pacjenta
• Wolne zwiększanie podaży substancji odżywczych
• Unikanie przekarmienia²⁶

W przypadku pacjentów niedożywionych, wprowadzenie odżywiania pozajelitowego zawierającego olej rybi może spowodować przesunięcia płynów powodujące obrzęk płuc oraz zastoinową niewydolność serca, jak również spadek stężenia w surowicy potasu, fosforu, magnezu lub witamin rozpuszczalnych w wodzie. Zmiany te mogą wystąpić w ciągu 24 do 48 godzin²⁷²⁸.

Dlatego w tej grupie pacjentów zaleca się:

• Ostrożne i powolne wprowadzanie odżywiania pozajelitowego
• Ścisłe monitorowanie parametrów klinicznych
• Odpowiednie dostosowanie płynów, elektrolitów, składników mineralnych oraz witamin²⁹

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające olej rybi zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, powodujących zator naczyń płucnych lub niewydolność płuc. Niektóre przypadki kończyły się zgonem. Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforanu zwiększa ryzyko wytrącenia osadów wapnia fosforanu³⁰.

Występowanie osadów zgłaszano nawet przy braku soli fosforanowej w roztworze. Zgłoszono również podejrzenie powstania osadu in vivo. Oprócz sprawdzania roztworu, należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji oraz cewnik w kierunku występowania osadów³¹.

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności płuc należy przerwać infuzję i rozpocząć ocenę medyczną³².

Zakażenie i posocznica

Ponieważ z wykorzystaniem jakiejkolwiek żyły podczas podawania preparatów zawierających olej rybi wiąże się podwyższone ryzyko zakażenia, w trakcie wprowadzania i manipulacji cewnikiem należy stosować ścisłe zasady aseptyki, aby zapobiec zakażeniu³³³⁴.

Wpływ oleju rybiego na wyniki badań laboratoryjnych

Tłuszcze zawarte w emulsjach z olejem rybim mogą zaburzać wyniki niektórych badań laboratoryjnych, jeżeli krew zostanie pobrana, zanim tłuszcze zostaną usunięte z krążenia. Dotyczy to między innymi pomiarów stężenia:

• Bilirubiny
• Dehydrogenazy mleczanowej
• Nasycenia tlenem
• Stężenia hemoglobiny³⁵³⁶

U większości pacjentów tłuszcze, w tym olej rybi, są usuwane z organizmu w ciągu 5-6 godzin po podaniu produktu leczniczego³⁷.

Prawidłowe podawanie preparatów z olejem rybim

W celu uniknięcia zagrożeń związanych ze zbyt szybkim podaniem infuzji, zaleca się stosowanie ciągłej i dobrze kontrolowanej infuzji, w miarę możliwości z użyciem pompy wolumetrycznej³⁸³⁹.

Nie należy podawać preparatów zawierających olej rybi jednocześnie z krwią w tym samym zestawie infuzyjnym, ze względu na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji⁴⁰⁴¹.

Środki ostrożności dotyczące stosowania u dzieci i młodzieży

Ze względu na skład roztworu aminokwasów nie zaleca się stosowania preparatów zawierających olej rybi (takich jak Finomel, SmofKabiven) u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat. Brak jest również danych klinicznych dotyczących stosowania tych produktów u dzieci i młodzieży w wieku od 2 do 16/18 lat⁴²⁴³.

Zgodność z innymi produktami

Preparaty zawierające olej rybi (jak SmofKabiven czy Finomel) są produktami leczniczymi o złożonym składzie. Dlatego zdecydowanie nie zaleca się dodawania do nich innych roztworów, których zgodność nie została udowodniona⁴⁴⁴⁵.