Dawkowanie i sposób podawania
Kwas folinowy

Dawkowanie i sposób podawania kwasu folinowego

Kwas folinowy (folinian wapnia) jest stosowany w różnych schematach terapeutycznych, głównie jako lek ochronny podczas terapii metotreksatem oraz w leczeniu skojarzonym z 5-fluorouracylem w terapii cytotoksycznej. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące dawkowania i sposobu podawania kwasu folinowego w zależności od wskazania.^{1 2}

Droga podania

Kwas folinowy może być podawany:

• Dożylnie (w postaci wstrzyknięcia lub infuzji)
• Domięśniowo
• Doustnie (w przypadku mniejszych dawek)

^{3 4}

Ważne ostrzeżenie: Kwasu folinowego nie wolno podawać dooponowo ze względu na ryzyko zgonu. Opisywano przypadki śmiertelne po dooponowym podaniu folinianu wapnia po przedawkowaniu metotreksatu podawanego dooponowo.⁵

Ograniczenia wchłaniania doustnego

Dawki większe niż 25-50 mg należy podawać pozajelitowo (dożylnie lub domięśniowo) ze względu na wysycenie jelitowego wchłaniania folinianu wapnia. Podawanie większych dawek doustnie nie prowadzi do osiągnięcia wyższego stężenia leku we krwi.^{6 7}

U pacjentów z zespołami złego wchłaniania lub innymi chorobami przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka), gdy może być zaburzone wchłanianie jelitowe, folinian wapnia w leczeniu ochronnym należy podawać pozajelitowo.^{8 9}

Sposób podania dożylnego

W przypadku podania dożylnego należy przestrzegać następujących zasad:¹⁰

• Nie należy wstrzykiwać więcej niż 160 mg folinianu wapnia na minutę ze względu na zawartość wapnia w roztworze
• Przed podaniem w infuzji dożylnej, folinian wapnia należy rozcieńczyć 0,9% roztworem chlorku sodu lub 5% roztworem glukozy

^{11 12}

Dawkowanie w terapii ochronnej podczas stosowania metotreksatu

Schemat dawkowania folinianu wapnia w terapii ochronnej ściśle zależy od sposobu podawania i dawkowania metotreksatu. Dlatego dawkowanie i sposób podawania folinianu wapnia należy określić na podstawie protokołu dawkowania metotreksatu.^{13 14}

Wskazania do leczenia ochronnego

Ochronne podanie folinianu wapnia jest:¹⁵

• Konieczne: gdy metotreksat stosuje się w dawkach większych niż 500 mg/m² powierzchni ciała
• Zalecane: gdy metotreksat stosuje się w dawkach od 100 mg/m² do 500 mg/m² powierzchni ciała

^{16 17}

Standardowy schemat dawkowania

Dawkowanie i czas stosowania folinianu wapnia zależą przede wszystkim od:¹⁸

• Rodzaju terapii i dawkowania metotreksatu
• Wystąpienia objawów działania toksycznego
• Indywidualnej zdolności wydalania metotreksatu

¹⁹

Standardowo:²⁰

• Pierwszą dawkę folinianu wapnia, wynoszącą 15 mg (6-12 mg/m² powierzchni ciała) należy podać w ciągu 12-24 godzin (najpóźniej 24 godziny) po rozpoczęciu infuzji metotreksatu
• Taką samą dawkę powtarza się co 6 godzin przez 72 godziny
• Po parenteralnym podaniu kilku dawek leczenie można zmienić na doustne

^{21 22}

Dawkowanie w zależności od stężenia metotreksatu

W ramach monitorowania terapii należy określić resztkowe stężenie metotreksatu we krwi po 48 godzinach od rozpoczęcia infuzji. Jeśli stężenie resztkowe metotreksatu jest większe niż 0,5 μmol/l, dawkowanie folinianu wapnia należy dostosować według poniższej tabeli:^{23 24}

^{25 26 27}

Dodatkowe środki podczas terapii

Integralną część ochronnej terapii folinianem wapnia stanowi podjęcie środków zapewniających szybkie wydalanie metotreksatu:²⁸

• Utrzymywanie wysokiego poziomu wytwarzania moczu (obfitej diurezy)
• Alkalizacja moczu
• Monitorowanie czynności nerek poprzez codzienne pomiary stężenia kreatyniny w surowicy krwi

^{29 30}

Dawkowanie w terapii skojarzonej z 5-fluorouracylem

W terapii cytotoksycznej stosowane są różne dawki i schematy dawkowania folinianu wapnia w skojarzeniu z 5-fluorouracylem (5-FU), przy czym nie ustalono dawki optymalnej.^{31 32}

Poniżej przedstawiono przykładowe schematy stosowane w leczeniu zaawansowanego lub przerzutowego raka jelita grubego u dorosłych i osób w podeszłym wieku. Należy zaznaczyć, że nie ma danych dotyczących stosowania takiego skojarzenia u dzieci.^{33 34}

Schemat dwutygodniowy

Folinian wapnia podaje się w dawce 200 mg/m² powierzchni ciała w 2-godzinnej infuzji dożylnej, następnie 5-fluorouracyl w dawce 400 mg/m² powierzchni ciała w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) i 5-fluorouracyl w dawce 600 mg/m² powierzchni ciała w 22-godzinnej infuzji dożylnej przez dwa kolejne dni, co 2 tygodnie w dniu 1. i 2.^{35 36}

Schemat tygodniowy

Folinian wapnia podaje się w dawce 20 mg/m² powierzchni ciała w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) lub od 200 mg/m² do 500 mg/m² powierzchni ciała w 2-godzinnej infuzji dożylnej, a następnie 5-fluorouracyl w dawce 500 mg/m² powierzchni ciała w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) w trakcie trwania (w połowie) lub pod koniec infuzji folinianu wapnia.^{37 38 39}

Schemat miesięczny

Folinian wapnia podaje się w dawce 20 mg/m² powierzchni ciała w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) lub od 200 mg/m² do 500 mg/m² powierzchni ciała w 2-godzinnej infuzji dożylnej, a następnie natychmiast podaje się 5-fluorouracyl w dawce 425 mg/m² lub 370 mg/m² powierzchni ciała w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus), przez 5 kolejnych dni.^{40 41 42}

Modyfikacja dawek

W czasie leczenia skojarzonego z 5-fluorouracylem może być konieczna modyfikacja dawek 5-fluorouracylu i przerw pomiędzy dawkami w zależności od:⁴³

• Stanu pacjenta
• Odpowiedzi klinicznej na leczenie
• Ograniczającej dawkę toksyczności (zgodnie z ChPL 5-fluorouracylu)

^{44 45}

Ważne: nie jest wymagane zmniejszenie dawki folinianu wapnia.^{46 47 48}

Liczba cykli leczenia zależy od decyzji lekarza prowadzącego terapię.^{49 50 51}

Dawkowanie jako odtrutka na antagonistów kwasu foliowego

Toksyczność trimetreksatu

Zapobieganie: folinian wapnia należy podawać codziennie podczas leczenia trimetreksatem i przez 72 godziny po podaniu ostatniej dawki trimetreksatu. Dawkowanie:⁵²

• Dożylnie: 20 mg/m² powierzchni ciała w ciągu 5-10 minut, co 6 godzin, do całkowitej dawki dobowej wynoszącej 80 mg/m² powierzchni ciała
• Doustnie: w 4 dawkach po 20 mg/m² powierzchni ciała, podawanych w równych odstępach czasu

^{53 54}

Dawkę dobową folinianu wapnia należy dostosować w zależności od nasilenia zmian hematologicznych wywołanych przez trimetreksat.^{55 56 57}

Przedawkowanie: występuje prawdopodobnie po dawkach trimetreksatu większych niż 90 mg/m² powierzchni ciała bez jednoczesnego zastosowania folinianu wapnia. Po zakończeniu podawania trimetreksatu, folinian wapnia stosuje się w dawce 40 mg/m² powierzchni ciała dożylnie co 6 godzin przez 3 dni.^{58 59 60}

Toksyczność trimetoprimu

Po zakończeniu leczenia trimetoprimem stosuje się od 3 mg do 10 mg folinianu wapnia na dobę do powrotu liczby elementów morfotycznych krwi do wartości prawidłowych.^{61 62 63}

Toksyczność pirymetaminy

W przypadku stosowania dużych dawek pirymetaminy albo długotrwałego leczenia małymi dawkami, należy jednocześnie podawać folinian wapnia w dawce od 5 mg do 50 mg na dobę, w zależności od obrazu krwi obwodowej.^{64 65 66}