Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Klomipramina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania klomipraminy

Klomipramina, substancja czynna zawarta w produktach leczniczych Anafranil i Anafranil SR 75, wymaga stosowania szeregu środków ostrożności ze względu na jej profil farmakologiczny oraz możliwe działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tej substancji, uwzględniając najważniejsze obszary wymagające szczególnej uwagi lekarza prowadzącego terapię.¹

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

U pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi istnieje podwyższone ryzyko występowania myśli samobójczych, wyrządzenia sobie krzywdy lub prób samobójczych, które może utrzymywać się do czasu znaczącej remisji choroby. Ryzyko to dotyczy zarówno osób dorosłych, jak i dzieci, niezależnie od przyjmowania leków przeciwdepresyjnych.²

Krótkookresowe badania kliniczne wykazały, że leki przeciwdepresyjne zwiększają ryzyko myśli i zachowań samobójczych u dzieci i młodzieży z zaburzeniami depresyjnymi i innymi zaburzeniami psychicznymi. Badania z grupą kontrolną placebo u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wskazują na podwyższone ryzyko zachowań samobójczych, szczególnie u osób poniżej 25. roku życia.³

Należy pamiętać, że poprawa stanu pacjenta może nie wystąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni lub nawet dłuższego okresu leczenia. W związku z tym wszyscy pacjenci leczeni klomipraminą, niezależnie od wskazań, powinni podlegać ścisłej obserwacji pod kątem:⁴

• pogorszenia stanu klinicznego
• wystąpienia skłonności samobójczych
• pojawienia się innych objawów psychicznych

⁵

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których w przeszłości występowały próby samobójcze lub wykazujący znaczący stopień skłonności samobójczych przed rozpoczęciem leczenia. Ta grupa pacjentów charakteryzuje się podwyższonym ryzykiem pojawienia się myśli lub prób samobójczych i wymaga ścisłej obserwacji w trakcie terapii.⁶

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może zwiększać się we wczesnym okresie terapii (zdrowienia). W przypadku wystąpienia zmian, szczególnie gdy są one ciężkie, o nagłym początku lub wykraczają poza obraz choroby charakterystyczny dla pacjenta, należy rozważyć zmianę schematu leczenia, a nawet odstawienie leku.⁷

Pacjentów, a także członków ich rodzin i opiekunów, należy poinformować o konieczności obserwowania ewentualnego pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia zachowań i myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu oraz o potrzebie natychmiastowego zgłaszania takich objawów lekarzowi.⁸

W celu zmniejszenia ryzyka ewentualnego przedawkowania, klomipramina powinna być przepisywana w najmniejszej ilości tabletek, jakiej wymaga właściwe prowadzenie pacjenta. Warto zauważyć, że istnieją doniesienia o mniejszej liczbie zgonów na skutek przedawkowania klomipraminy w porównaniu z innymi trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.⁹

Inne objawy psychiczne

U pacjentów cierpiących na napady paniki, na początku leczenia klomipraminą często występuje wyraźniejsze nasilenie objawów lękowych. Paradoksalne, początkowe nasilenie lęku jest największe w czasie kilku pierwszych dni leczenia i zazwyczaj ustępuje w ciągu dwóch tygodni.¹⁰

U pacjentów ze schizofrenią leczonych trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi obserwowano niekiedy uczynnienie psychozy. Należy również zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia:¹¹

• epizodów manii lub łagodnych stanów maniakalnych w trakcie fazy depresyjnej u pacjentów z cyklicznymi zaburzeniami afektywnymi
• psychoz farmakogennych (z majaczeniem), zwłaszcza w nocy, u osób predysponowanych do takich reakcji i u pacjentów w podeszłym wieku; psychozy te ustępują zwykle w ciągu kilku dni po odstawieniu leku

¹²

W przypadku pojawienia się epizodów manii lub łagodnych stanów maniakalnych może być konieczne zmniejszenie dawki klomipraminy lub jej odstawienie i podanie pacjentowi środka przeciwpsychotycznego. Po ustąpieniu tych objawów, w razie potrzeby, można ponownie rozpocząć leczenie klomipraminą w mniejszych dawkach.¹³

Zaburzenia układu krążenia

Klomipramina wymaga zachowania szczególnej ostrożności u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza z:¹⁴

• niewydolnością układu krążenia
• zaburzeniami przewodzenia (np. blokiem przedsionkowo-komorowym od I do III stopnia)
• niemiarowością serca

¹⁵

U tych pacjentów oraz u osób w podeszłym wieku zaleca się monitorowanie czynności serca oraz wykonywanie badań elektrokardiograficznych. Istnieje ryzyko wydłużenia odstępu QT po podaniu dawek większych niż zalecane lub po zwiększeniu stężenia klomipraminy w osoczu powyżej wartości terapeutycznych, co może mieć miejsce przy jednoczesnym stosowaniu selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI).¹⁶

Należy unikać jednoczesnego podawania leków powodujących kumulację klomipraminy oraz leków wydłużających odstęp QTc. Hipokaliemia jest czynnikiem ryzyka wydłużenia odstępu QTc i wystąpienia torsades de pointes, dlatego przed podaniem klomipraminy należy wyrównać niedobory potasu.¹⁷

Przed rozpoczęciem leczenia klomipraminą zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, ponieważ u osób z niedociśnieniem ortostatycznym lub niestabilnym krążeniem lek może powodować spadki ciśnienia tętniczego.¹⁸

Zespół serotoninowy

Podczas stosowania klomipraminy istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, szczególnie przy jednoczesnym podawaniu innych leków serotoninergicznych. Zespół ten może objawiać się:¹⁹

• hipertermią
• drgawkami klonicznymi mięśni
• pobudzeniem
• napadami padaczkowymi
• majaczeniem
• śpiączką

²⁰

Ryzyko zespołu serotoninowego wzrasta podczas jednoczesnego stosowania klomipraminy z:²¹

• SSRI (selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny)
• SNRI (inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny)
• innymi trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi
• buprenorfiną
• litem

²²

W przypadku fluoksetyny zaleca się zachowanie 2-3 tygodniowego odstępu między zakończeniem jej stosowania a rozpoczęciem terapii klomipraminą i odwrotnie, ze względu na długi czas eliminacji fluoksetyny z organizmu. Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów.²³

Napady drgawkowe

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, w tym klomipramina, mogą obniżać próg drgawkowy. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:²⁴

• padaczką
• uszkodzeniem mózgu o różnej etiologii
• równoczesnym stosowaniem neuroleptyków
• stanami odstawienia alkoholu
• stanami odstawienia leków o działaniu przeciwdrgawkowym (np. benzodiazepiny)

²⁵

Wystąpienie napadów drgawkowych jest zależne od zastosowanych dawek, dlatego nie należy przekraczać zalecanych dawek dobowych klomipraminy. Jednoczesne leczenie klomipraminą i elektrowstrząsami może być stosowane wyłącznie pod bardzo ścisłą kontrolą lekarską.²⁶

Działanie antycholinergiczne

Ze względu na właściwości antycholinergiczne, klomipramina wymaga ostrożnego stosowania u pacjentów z:²⁷

• podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym w wywiadzie
• jaskrą z wąskim kątem przesączania
• chorobami związanymi z zatrzymaniem moczu (np. w chorobach gruczołu krokowego)

²⁸

Zmniejszone wytwarzanie płynu łzowego oraz gromadzenie wydzieliny śluzowej, związane z właściwościami antycholinergicznymi trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, może spowodować u pacjentów stosujących soczewki kontaktowe uszkodzenie nabłonka rogówki.²⁹

Wpływ na układ krwiotwórczy

U pacjentów leczonych klomipraminą odnotowano w pojedynczych przypadkach zmiany liczby białych krwinek. Dlatego zaleca się okresową kontrolę morfologii krwi oraz obserwację pod kątem objawów takich jak gorączka i ból gardła. Zalecenia te dotyczą szczególnie pierwszych miesięcy leczenia oraz terapii długotrwałej.³⁰

Znieczulenie

Przed zastosowaniem znieczulenia ogólnego lub miejscowego, anestezjolog powinien być poinformowany o tym, że pacjent przyjmuje klomipraminę. Jest to istotne ze względu na możliwe interakcje z lekami stosowanymi podczas znieczulenia.³¹

Szczególne populacje pacjentów

Stosowanie klomipraminy wymaga zachowania szczególnej ostrożności u następujących grup pacjentów:³²

• pacjenci z ciężkimi chorobami wątroby
• pacjenci z guzami rdzenia nadnerczy (np. guzem chromochłonnym, nerwiakiem niedojrzałym) – ze względu na ryzyko przełomu nadciśnieniowego
• osoby z nadczynnością tarczycy oraz pacjenci przyjmujący produkty tarczycowe – ze względu na możliwość wystąpienia działania toksycznego na serce
• osoby z przewlekłymi zaparciami – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą powodować porażenną niedrożność jelit, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i pacjentów obłożnie chorych

³³

U pacjentów z chorobami wątroby zaleca się okresowe badanie aktywności enzymów wątrobowych. Podczas długotrwałego stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych stwierdzono zwiększenie częstości powstawania próchnicy zębów, dlatego w czasie długotrwałej terapii zaleca się regularną kontrolę stanu uzębienia.³⁴

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego odstawiania klomipraminy ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W przypadku decyzji o przerwaniu leczenia, dawkę leku należy stopniowo zmniejszać w możliwie najszybszym tempie, pamiętając jednak, że zbyt szybkie odstawienie może wiązać się z wystąpieniem objawów odstawiennych.³⁵

Informacje o substancjach pomocniczych

Anafranil w tabletkach powlekanych zawiera laktozę jednowodną oraz sacharozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, również nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁶

Anafranil SR 75 zawiera makrogologlicerolu hydroksystearynian, który może powodować niestrawność i biegunkę.³⁷