Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Ketamina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania ketaminy

Ketamina (występująca w produktach leczniczych Ketalar 10 i Ketalar 50) jest substancją stosowaną do znieczulenia ogólnego, która wymaga szczególnych warunków podania oraz monitorowania pacjenta ze względu na swój mechanizm działania i potencjalne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tej substancji przez wykwalifikowany personel medyczny.^{1 2}

Warunki stosowania i przygotowanie procedury

Ketamina powinna być stosowana wyłącznie w warunkach szpitalnych przez lub pod nadzorem doświadczonych anestezjologów, z wyjątkiem sytuacji nagłych. Podobnie jak w przypadku innych leków znieczulających, podczas stosowania Ketalaru należy zapewnić dostęp do sprzętu reanimacyjnego.^{3 4}

Stosowanie ketaminy musi być zawsze poprzedzone podaniem odpowiedniej dawki atropiny, hioscyny lub innego środka zmniejszającego wydzielanie śliny.^{5 6}

Niezgodności chemiczne

Należy pamiętać, że ketamina jest chemicznie niezgodna z barbituranami i diazepamem. Produktów tych nie należy mieszać w tej samej strzykawce lub tym samym płynie do infuzji.^{7 8}

W przypadku jednoczesnego stosowania barbituranów i/lub środków narkotycznych z ketaminą, czas wychodzenia ze znieczulenia może ulec wydłużeniu.^{9 10}

Zagrożenia związane z układem oddechowym

Ponieważ podczas znieczulenia ketaminą odruchy gardłowe i krtaniowe na ogół pozostają zachowane, substancji tej nie należy stosować jako pojedynczego leku znieczulającego w zabiegach chirurgicznych lub diagnostycznych w obrębie gardła, krtani lub drzewa oskrzelowego. Jeśli ketamina jest stosowana jako pojedynczy środek znieczulający, należy unikać, o ile to możliwe, mechanicznego drażnienia gardła. W wymienionych przypadkach niezbędne może być zastosowanie leków zwiotczających mięśnie, przy zachowaniu odpowiedniej kontroli czynności oddechowej.^{11 12}

Duże stężenie ketaminy w osoczu po podaniu dożylnym może powodować krótkotrwałą depresję oddechową oraz zniesienie odruchów gardłowo-krtaniowych. W celu zminimalizowania powyższych działań konieczne jest powolne wstrzykiwanie rozcieńczonego roztworu. W warunkach eksperymentalnych obserwowano aspirację środka kontrastowego podczas znieczulenia ketaminą. W praktyce klinicznej rzadko dochodzi do aspiracji, należy jednak brać tę możliwość pod uwagę.^{13 14}

W razie przedawkowania ketaminy może wystąpić depresja oddechowa; w takim przypadku konieczne jest zastosowanie wspomagania oddychania. Preferowane jest mechaniczne wspomaganie oddychania zamiast stosowania analeptyków.^{15 16}

Technika podania

Dawkę dożylną ketaminy należy podawać w czasie od 60 do 120 sekund. Szybsze podanie może spowodować wystąpienie przejściowej depresji oddechowej lub bezdechu, oraz zwiększenie ciśnienia tętniczego.^{17 18}

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Podczas zabiegu należy monitorować czynność serca u pacjentów ze stwierdzonym nadciśnieniem tętniczym lub zaburzeniem czynności serca.^{19 20}

Ciśnienie tętnicze ulega zwiększeniu natychmiast po wstrzyknięciu ketaminy, następnie w ciągu kilku minut osiąga wartość maksymalną i najczęściej w ciągu 15 minut po wstrzyknięciu powraca do wartości przed podaniem znieczulenia. Mediana maksymalnego zwiększenia ciśnienia tętniczego w badaniach klinicznych wahała się od 20% do 25% wartości przed znieczuleniem. W zależności od stanu pacjenta, zwiększenie ciśnienia tętniczego może być uznane za działanie niepożądane lub korzystny efekt.^{21 22}

Działania niepożądane w sferze psychicznej

Podczas wychodzenia ze znieczulenia może wystąpić majaczenie. Częstość występowania objawów psychotycznych podczas wybudzania ze znieczulenia, a zwłaszcza stanów przypominających marzenia senne i majaczenie, można zmniejszyć poprzez stosowanie niższych dawek ketaminy w połączeniu z dożylnym podaniem diazepamu lub innego leku z grupy benzodiazepin zastosowanych do indukowania i utrzymywania znieczulenia. Częstość tych reakcji można zmniejszyć ograniczając kontakt słowny i dotykowy z pacjentem podczas wychodzenia ze znieczulenia. Powyższe nie wyklucza monitorowania parametrów życiowych.^{23 24}

Podczas ustępowania znieczulenia ketaminą mogą występować pooperacyjne stany splątania. Reakcje wymagające natychmiastowej pomocy występują u około 12 procent pacjentów. U niektórych pacjentów mogą wystąpić zaburzenia psychiczne, różniące się stopniem nasilenia, od przyjemnego stanu przypominającego marzenia senne, poprzez żywe obrazy, halucynacje, koszmary nocne, po majaczenie wymagające natychmiastowej pomocy (obejmujące często uczucie dysocjacji lub unoszenia się). W niektórych przypadkach stanom tym towarzyszą splątanie, pobudzenie i irracjonalne zachowania, które raportowano jako nieprzyjemne doznania. Czas utrzymywania się takich zaburzeń wynosi zazwyczaj do kilku godzin; jednak w niektórych przypadkach obserwowano nawroty do 24 godzin po operacji.^{25 26}

Różnice w występowaniu zaburzeń psychicznych w zależności od wieku i drogi podania

Powyższe reakcje są rzadziej obserwowane u dzieci i młodzieży (w wieku do 15 lat), dlatego ketaminę stosuje się szczególnie w znieczulaniu pacjentów w wieku dziecięcym. Powyższe reakcje występują również rzadziej u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 lat). Ponadto występują one rzadziej, gdy produkt jest podawany domięśniowo. Nie są znane żadne trwałe skutki oddziaływania ketaminy na psychikę.^{27 28}

Powikłania związane z długotrwałym stosowaniem

U pacjentów długotrwale stosujących ketaminę notowano przypadki zapalenia pęcherza moczowego, w tym krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego, ostrego uszkodzenia nerek, wodonercza i zaburzenia moczowodów, zwłaszcza w razie nadużywania ketaminy. Te działania niepożądane występują u pacjentów długotrwale stosujących ketaminę, tj. przez okres od 1 miesiąca do kilku lat.^{29 30}

U pacjentów, którzy stosowali ketaminę przez dłuższy czas (powyżej 3 dni), notowano również przypadki hepatotoksyczności.^{31 32}

Zagrożenie nadużyciami i uzależnieniem

Zgłaszano przypadki stosowania ketaminy jako narkotyku. Według raportów, ketamina wywołuje wiele różnych objawów, między innymi: retrospekcje, omamy, dysforię, lęk, bezsenność i dezorientację. Zgłaszano również inne działania niepożądane, związane z długotrwałym stosowaniem. U osób ze stwierdzonym w wywiadzie nadużywaniem lub uzależnieniem od substancji psychoaktywnych może wystąpić uzależnienie od ketaminy i rozwój tolerancji, dlatego ketaminę należy przepisywać i podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności.^{33 34}

Szczególne grupy ryzyka – sytuacje wymagające ostrożności

Ketamina powinna być stosowana z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów w następujących sytuacjach:^{35 36}

• Zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego – ketamina może prowadzić do dalszego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego^{37 38}
• Przewlekłe nadużywanie alkoholu oraz zatrucie alkoholowe – mogą wpływać na metabolizm ketaminy^{39 40}
• Marskość wątroby lub inny rodzaj zaburzeń czynności wątroby – ketamina jest metabolizowana w wątrobie i w związku z tym może działać dłużej u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Zgłaszano nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby związane ze stosowaniem ketaminy, zwłaszcza w przypadku dłuższego stosowania (ponad 3 dni) lub nadużywania produktu leczniczego. W takich przypadkach należy rozważyć zmniejszenie dawki^{41 42}
• Zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe (np. jaskra) – ciśnienie to może istotnie zwiększyć się już po podaniu pojedynczej dawki ketaminy^{43 44}
• Skłonności neurotyczne lub choroby psychiczne (np. schizofrenia i ostre psychozy) – ketamina może nasilać objawy psychotyczne^{45 46}
• Ostra nawracająca porfiria – ketamina może wyzwalać ataki porfirii^{47 48}
• Drgawki – ketamina może obniżać próg drgawkowy^{49 50}
• Nadczynność tarczycy i pacjenci leczeni hormonami tarczycy – zwiększone ryzyko nadciśnienia tętniczego i tachykardii^{51 52}
• Infekcje płuc lub infekcje górnych dróg oddechowych – ketamina nasila odruch kaszlowy, co może wywołać skurcz krtani^{53 54}
• Lite zmiany śródczaszkowe po urazie głowy, stłuczeniu mózgu lub wodogłowiu – ketamina może zwiększać ciśnienie śródczaszkowe^{55 56}
• Hipowolemia, odwodnienie lub choroby serca, szczególnie naczyń wieńcowych (np. zastoinowa niewydolność krążenia, niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał serca) – ketamina może zwiększać obciążenie mięśnia sercowego^{57 58}
• Nadciśnienie tętnicze o stopniu łagodnym do umiarkowanego i tachyarytmia – u pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca należy podczas zabiegu stale monitorować czynność serca^{59 60}

Zalecenia dotyczące leczenia ambulatoryjnego i rekonwalescencji

W zabiegach chirurgicznych powodujących ból trzewny, ketaminę należy uzupełniać środkiem, który hamuje przewodzenie bólu trzewnego.^{61 62}

W razie stosowania ketaminy w warunkach ambulatoryjnych pacjent może być wypisany do domu dopiero po całkowitym odzyskaniu świadomości. Później powinien pozostawać pod opieką osoby dorosłej.^{63 64}

Należy zalecić pacjentom powstrzymanie się od prowadzenia pojazdów, obsługiwania maszyn lub wykonywania ryzykownych czynności przez okres 24 godzin, lub dłużej po znieczuleniu.^{65 66}

Do kilku godzin po znieczuleniu mogą wystąpić wymioty, dlatego pacjent powinien być odpowiednio monitorowany.^{67 68}

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczej

Produkt Ketalar 10 zawiera 53 mg sodu na każdą fiolkę 20 ml, co odpowiada 2,65% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Należy to uwzględnić u pacjentów na diecie o kontrolowanej zawartości sodu.⁶⁹