Dawkowanie i sposób podawania
Ketamina

Dawkowanie i sposób podawania ketaminy

Dawkowanie ketaminy należy dostosować indywidualnie do potrzeb każdego pacjenta, uwzględniając takie czynniki jak: droga podania, wiek pacjenta oraz jednocześnie stosowane leki. Z uwagi na różnice w odpowiedzi poszczególnych pacjentów na lek, nie można jednoznacznie ustalić uniwersalnych zaleceń dotyczących dawkowania. Wszystkie dawki podawane są w przeliczeniu na ketaminę-zasadę.¹²

Przygotowanie pacjenta do zabiegu

Pomimo że preparaty Ketalar 10 i Ketalar 50 mogą być bezpiecznie stosowane jako jedyne środki znieczulające u pacjentów niebędących na czczo, podczas przygotowania do planowych zabiegów chirurgicznych zaleca się, aby pacjent pozostawał na czczo przez co najmniej 6 godzin przed znieczuleniem. Wynika to z ryzyka wystąpienia wymiotów oraz trudności w przewidzeniu konieczności zastosowania innych leków znieczulających lub środków zwiotczających mięśnie. Stosowanie ketaminy jest jednak możliwe u pacjentów niebędących na czczo w sytuacjach, gdy według oceny lekarza korzyści z zastosowania produktu przewyższają potencjalne ryzyko.³⁴

Ketamina zwiększa wydzielanie śliny, dlatego przed jej zastosowaniem należy z odpowiednim wyprzedzeniem podać lek zmniejszający sekrecję ślinianek, taki jak atropina, hioscyna, glikopyrrolat lub inny lek o podobnym działaniu.⁵⁶

W celu zmniejszenia częstości występowania niepożądanych objawów podczas wybudzania z narkozy, wskazane jest zastosowanie premedykacji benzodiazepinami, takimi jak midazolam, diazepam, lorazepam lub flunitrazepam.⁷⁸

Charakterystyka początku i czasu trwania znieczulenia

Ketamina charakteryzuje się szybkim początkiem działania po podaniu dożylnym, dlatego podczas jej aplikacji pacjent powinien znajdować się w pozycji podpartej. Po podaniu dożylnym dawki 1-2 mg/kg masy ciała znieczulenie do operacji następuje zwykle w ciągu 30 sekund do 1 minuty po wstrzyknięciu, a działanie znieczulające utrzymuje się przez około 5-10 minut. W przypadku podania domięśniowego dawki 10 mg/kg masy ciała, znieczulenie do operacji występuje po 3-4 minutach od wstrzyknięcia i trwa zazwyczaj od 12 do 25 minut. Odzyskiwanie świadomości po zastosowaniu ketaminy następuje stopniowo.⁹¹⁰

Schematy dawkowania ketaminy

A. Ketamina stosowana jako jedyny środek znieczulający

Infuzja dożylna

Stosowanie ketaminy w ciągłym wlewie umożliwia dokładniejsze dawkowanie, zmniejszając całkowitą ilość leku w porównaniu do podawania przerywanego. Ma to wpływ na skrócenie czasu wybudzania oraz stabilność parametrów życiowych.¹¹

Do sporządzania roztworu do infuzji należy używać produktu Ketalar 50. Nie zaleca się rozcieńczania produktu Ketalar 10.¹²

Do infuzji stosuje się zazwyczaj roztwór zawierający 1 mg ketaminy/ml, sporządzony w 5% roztworze glukozy lub 0,9% roztworze chlorku sodu. W przypadku, gdy konieczne jest ograniczenie podawania płynów, można dodać zawartość 1 fiolki produktu Ketalar 50 do 250 ml płynu do infuzji, uzyskując stężenia około 2 mg ketaminy/ml.¹³

Wprowadzenie do znieczulenia: Całkowita dawka wprowadzająca do znieczulenia podawana w postaci infuzji wynosi 0,5 do 2 mg/kg masy ciała.¹⁴

Podtrzymywanie znieczulenia: Znieczulenie można podtrzymywać poprzez podawanie powolnego wlewu, w dawce 10 do 40 mikrogramów/kg mc./min (około 1 do 3 mg/min). Szybkość infuzji należy dostosować do reakcji pacjenta oraz odpowiedzi na znieczulenie. Dawka może zostać zmniejszona w przypadku stosowania środka blokującego przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe o długim czasie działania.¹⁵

Podawanie przerywane

Wprowadzenie do znieczulenia:

• Podawanie dożylne: Początkowa dawka ketaminy może wynosić od 1 mg/kg mc. do 4,5 mg/kg mc. Przeciętna dawka konieczna do uzyskania znieczulenia do zabiegu chirurgicznego trwającego od 5 do 10 minut wynosi 2,0 mg/kg mc. Zaleca się powolne podawanie roztworu ketaminy (przez 60 do 120 sekund), ponieważ szybsze podanie może wywołać depresję oddechową oraz zwiększenie ciśnienia tętniczego.¹⁶¹⁷
• Podawanie domięśniowe: Początkowa dawka ketaminy podawana domięśniowo może wynosić od 6,5 do 13 mg/kg mc., najczęściej stosowana to 10 mg/kg mc. Niższa początkowa dawka domięśniowa 4 mg/kg mc. była stosowana w mniej bolesnych zabiegach diagnostycznych. Dawka 10 mg/kg mc. zapewnia zazwyczaj 12 do 25 minut okresu znieczulenia do zabiegu chirurgicznego.¹⁸¹⁹

Podtrzymywanie znieczulenia:

Objawy zmniejszenia głębokości znieczulenia obejmują oczopląs, ruchy w odpowiedzi na bodziec oraz wydawanie dźwięków. Znieczulenie podtrzymuje się poprzez podawanie dodatkowych dawek ketaminy dożylnie lub domięśniowo.²⁰²¹

Dodatkowa dawka podtrzymująca dla wybranej drogi podtrzymywania wynosi od ½ do całej dawki zalecanej przy wprowadzeniu do znieczulenia tą drogą, niezależnie od drogi podania dawki wprowadzającej. Im wyższa całkowita dawka podanego produktu Ketalar, tym dłuższy będzie czas odzyskiwania świadomości po znieczuleniu.²²²³

Podczas znieczulenia mogą występować nieświadome oraz toniczno-kloniczne ruchy kończyn. Ruchy te nie wskazują na nieodpowiednią głębokość znieczulenia i nie oznaczają konieczności podania dodatkowej dawki produktu znieczulającego.²⁴²⁵

B. Ketamina jako środek wprowadzający do znieczulenia przed zastosowaniem innych leków ogólnie znieczulających

Wprowadzenie do znieczulenia uzyskuje się przez dożylne lub domięśniowe podanie pełnej dawki ketaminy określonej powyżej. Jeśli ketaminę podano dożylnie, a główny lek znieczulający charakteryzuje się powolnym działaniem, konieczne może być podanie drugiej dawki ketaminy w ciągu 5 do 8 minut po dawce początkowej. Natomiast jeśli ketaminę podano domięśniowo, a główny lek znieczulający charakteryzuje się szybkim działaniem, podanie głównego leku znieczulającego można opóźnić do 15 minut po wstrzyknięciu ketaminy.²⁶²⁷

C. Ketamina stosowana z innymi środkami znieczulającymi

Ketaminę można łączyć z powszechnie stosowanymi lekami znieczulającymi o działaniu ogólnym i miejscowym, pod warunkiem utrzymania odpowiedniej wymiany oddechowej. Zakres dawek ketaminy stosowanej jednocześnie z innymi lekami znieczulającymi jest na ogół podobny do opisanego powyżej, jednak drugi lek znieczulający może niekiedy umożliwić zmniejszenie dawki ketaminy.²⁸²⁹

Dawkowanie ketaminy w szczególnych grupach pacjentów

Dawkowanie w położnictwie

W położnictwie, zarówno w przypadku porodu naturalnego, jak i cięcia cesarskiego, zalecane są dawki od 0,2 do 1 mg/kg masy ciała w podaniu dożylnym. Należy zaznaczyć, że brak jest danych na temat podtrzymującej dawki ketaminy stosowanej w infuzji w położnictwie, dlatego nie można ustalić jednoznacznych zalecanych dawek.³⁰³¹

Brak jest również danych na temat stosowania domięśniowego ketaminy w położnictwie, dlatego nie można ustalić zalecanych dawek dla tej drogi podania.³²³³

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z marskością wątroby lub innymi zaburzeniami czynności wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawki ketaminy.³⁴³⁵

Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) ketamina może być stosowana samodzielnie lub w skojarzeniu z innymi środkami znieczulającymi.³⁶³⁷

Postępowanie podczas wybudzania pacjenta ze znieczulenia

Po zakończeniu zabiegu należy obserwować pacjenta i zapewnić mu spokój, co nie wyklucza monitorowania parametrów życiowych. W przypadku wystąpienia objawów majaczenia podczas odzyskiwania świadomości, należy rozważyć podanie diazepamu (5 do 10 mg dożylnie u dorosłych). W ciężkich reakcjach podczas wychodzenia ze znieczulenia można zastosować nasenną dawkę tiobarbitalu (50 do 100 mg dożylnie). Należy pamiętać, że zastosowanie któregokolwiek z tych leków może wydłużyć okres wybudzania pacjenta.³⁸³⁹

Sposób podawania ketaminy

Ketamina może być podawana drogą dożylną lub domięśniową.⁴⁰⁴¹

Tabela dawkowania ketaminy

Źródło: Opracowanie na podstawie Charakterystyki Produktu Leczniczego Ketalar 10 i Ketalar 50.⁴²⁴³