Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Fenytoina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania fenytoiny

Fenytoina, jako lek przeciwpadaczkowy stosowany w różnych wskazaniach, wymaga szczególnej uwagi i ostrożności podczas terapii, ze względu na liczne zagrożenia i potencjalne powikłania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem tej substancji.¹

Ryzyko myśli i zachowań samobójczych

U pacjentów przyjmujących leki przeciwpadaczkowe, w tym fenytoinę, odnotowano zwiększone ryzyko występowania myśli i zachowań samobójczych. Metaanalizy badań klinicznych kontrolowanych placebo potwierdzają niewielki wzrost tego ryzyka, choć dokładny mechanizm nie został poznany. W związku z tym zaleca się systematyczne monitorowanie pacjentów pod kątem występowania myśli i zachowań samobójczych oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia w razie potrzeby. Istotne jest poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o konieczności natychmiastowego zgłaszania lekarzowi wszelkich objawów myśli lub zachowań samobójczych.²

Przeciwwskazania do stosowania fenytoiny

Produktu Phenytoin Hikma nie należy stosować w następujących przypadkach:³

• Niewydolność serca
• Ciężkie upośledzenie czynności płuc
• Ciężkie niedociśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mmHg)
• Blok przedsionkowo-komorowy stopnia I
• Migotanie i trzepotanie przedsionków

⁴

Zagrażające życiu reakcje skórne (SJS, TEN)

Podczas stosowania fenytoiny zgłaszano występowanie zagrażających życiu reakcji skórnych: zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) oraz toksycznej nekrolizy naskórka (TEN). Największe ryzyko pojawienia się tych powikłań występuje w pierwszych tygodniach leczenia. Pacjentów należy dokładnie monitorować i informować o potencjalnych objawach tych reakcji.^{5 6}

W przypadku wystąpienia objawów SJS lub TEN (postępująca wysypka skórna, często z pęcherzami lub zmianami dotyczącymi błony śluzowej) należy natychmiast przerwać leczenie fenytoiną. Wczesne rozpoznanie i natychmiastowe przerwanie stosowania leku wiąże się z lepszym rokowaniem. Jeśli u pacjenta podczas stosowania fenytoiny wystąpił SJS lub TEN, bezwzględnie nie wolno ponownie stosować tego leku u danego pacjenta.^{7 8}

Czynniki genetyczne związane z reakcjami skórnymi

Obecność allelu HLA-B*1502 u osób pochodzenia tajskiego i chińskiego (z grupy etnicznej Han) może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona podczas leczenia fenytoiną. U pacjentów z tym allelem stosowanie fenytoiny należy rozważyć tylko wówczas, gdy korzyści przewyższają ryzyko.^{9 10}

W populacji pochodzenia kaukaskiego i japońskiego częstość występowania allelu HLA-B*1502 jest niezwykle niska, co uniemożliwia obecnie formułowanie jednoznacznych wniosków dotyczących ryzyka w tych grupach etnicznych. Brakuje również odpowiednich danych dla innych grup etnicznych.^{11 12}

Ponadto badania kliniczno-kontrolne asocjacyjne całego genomu, prowadzone wśród pacjentów z Tajwanu, Japonii, Malezji i Tajlandii, wykazały zwiększone ryzyko ciężkich niepożądanych reakcji skórnych u nosicieli wariantu CYP2C9*3, charakteryzujących się zmniejszoną zdolnością metaboliczną.¹³

Miejscowe działanie toksyczne

Przy podawaniu fenytoiny dożylnie (Phenytoin Hikma) może wystąpić miejscowe działanie toksyczne znane jako Purple Glove Syndrome. Charakteryzuje się ono podrażnieniem tkanek miękkich i stanem zapalnym w miejscu wstrzyknięcia, przy wynaczynieniu fenytoiny lub nawet bez wynaczynienia. Objawy obejmują obrzęk, przebarwienie i ból umiejscowione dystalnie do miejsca wstrzyknięcia. Podrażnienie tkanek miękkich może wahać się od niewielkiej tkliwości do rozległej martwicy.¹⁴

Zaburzenia metabolizmu i inne istotne ostrzeżenia

U pacjentów z cukrzycą fenytoina może wpływać na metabolizm glukozy i hamować wydzielanie insuliny, prowadząc do hiperglikemii. Odnotowywano przypadki hiperglikemii przy toksycznym stężeniu fenytoiny. Fenytoiny nie należy stosować w drgawkach spowodowanych hipoglikemią lub innymi zaburzeniami metabolizmu.^{15 16}

Podczas stosowania produktu Phenytoinum WZF pacjent nie powinien spożywać alkoholu, gdyż może to prowadzić do wahań stężenia fenytoiny we krwi (początkowo zwiększenia, a przy przewlekłym nadużywaniu alkoholu – zmniejszenia stężenia).¹⁷

Fenytoina może wywoływać lub pogłębiać napady nieświadomości lub drgawki miokloniczne.¹⁸

Monitoring leczenia i dostosowanie dawki

U pacjentów z genetycznie uwarunkowanym obniżeniem hydroksylacji objawy przedawkowania mogą pojawić się nawet po podaniu umiarkowanych dawek fenytoiny. W takich przypadkach należy obniżyć dawkę leku i regularnie sprawdzać stężenie fenytoiny w osoczu.¹⁹

Po zmianie podawanego preparatu na postać doustną, zaleca się comiesięczne monitorowanie stężenia leku przez pierwsze trzy miesiące, a następnie co pół roku. Należy systematycznie kontrolować:²⁰

• Stężenie fenytoiny w osoczu
• Morfologię krwi
• Stężenie enzymów wątrobowych (AspAT, AlAT, GGT)
• Fosfatazę zasadową
• U dzieci dodatkowo czynność tarczycy

²¹

Wynik morfologii wskazujący na umiarkowaną, stabilną leukopenię lub izolowany wzrost GGT zazwyczaj nie wymaga zaprzestania leczenia.²²

Stosowanie u pacjentów z chorobami nerek i wątroby

U pacjentów z chorobami nerek lub wątroby fenytoinę należy stosować ze szczególną ostrożnością. Konieczne jest prowadzenie systematycznej obserwacji kontrolnej pacjenta.^{23 24}

Fenytoina ulega intensywnemu metabolizmowi w wątrobie, dlatego u pacjentów z zaburzeniami czynności tego narządu należy zmniejszyć dawkę leku, aby zapobiec kumulacji i wystąpieniu działania toksycznego. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w podeszłym wieku lub z chorobami o ciężkim przebiegu mogą wystąpić wczesne objawy toksyczności.²⁵

Fenytoinę należy stosować ostrożnie także u pacjentów z hipoproteinemią, gdyż obniżenie wiązania się leku z białkami osocza może prowadzić do wzrostu frakcji wolnej fenytoiny (bez wzrostu stężenia całkowitego fenytoiny w surowicy). Ten wzrost frakcji wolnej może zwiększać ryzyko zaburzeń układu nerwowego.²⁶

W przypadku, gdy stopień wiązania z białkami jest zmniejszony, np. w mocznicy, całkowite stężenie fenytoiny w osoczu jest również mniejsze. Jest jednak mało prawdopodobne, aby uległo zmianie stężenie farmakologicznie aktywnej frakcji, niezwiązanej z białkami. Dlatego należy monitorować całkowite stężenie fenytoiny i utrzymywać je w granicach od 10 do 20 mg/l (od 40 do 80 mikromoli/l).²⁷

Nagłe przerwanie leczenia

W razie nagłego przerwania stosowania fenytoiny może dojść do nasilenia częstości napadów padaczkowych lub stanu padaczkowego. Należy więc unikać gwałtownego odstawiania leku.²⁸

Reakcje skórne inne niż SJS/TEN

Jeżeli podczas stosowania fenytoiny wystąpi wysypka, należy zaprzestać podawania tego leku. Nie należy ponownie stosować fenytoiny, jeżeli podejrzewa się toczeń rumieniowaty układowy. Jeżeli wysypka jest typu odrowego lub płoniczego, można ponownie zastosować fenytoinę, jednak dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów. Jeżeli wysypka wystąpi po ponownym zastosowaniu fenytoiny, dalsze leczenie tym lekiem jest przeciwwskazane.²⁹

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Phenytoin Hikma zawiera:³⁰

• Poniżej 1 mmol sodu (23 mg) na ampułkę, co oznacza, że lek jest zasadniczo „pozbawiony sodu”
• Glikol propylenowy, który może powodować objawy podobne do występujących po spożyciu alkoholu
• 10% obj. etanolu (alkoholu), tzn. do 394 mg na dawkę, co odpowiada 10 ml piwa lub 4,17 ml wina na dawkę

³¹

Zawartość alkoholu może być szkodliwa dla osób cierpiących na alkoholizm. Należy to uwzględnić w przypadku kobiet w ciąży lub karmiących piersią, dzieci oraz pacjentów z grup wysokiego ryzyka, takich jak osoby z chorobą wątroby lub padaczką.³²