Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Cyprofloksacyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania cyprofloksacyny

Cyprofloksacyna, należąca do grupy fluorochinolonów, jest antybiotykiem szeroko stosowanym w leczeniu różnych zakażeń bakteryjnych. Jej stosowanie wymaga jednak zachowania szczególnej ostrożności ze względu na potencjalne działania niepożądane oraz specyficzne sytuacje kliniczne. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności związane ze stosowaniem tej substancji czynnej.¹

Ogólne zasady stosowania i droga podania

Produkty lecznicze zawierające cyprofloksacynę przeznaczone do podawania miejscowego należy stosować zgodnie z ich specyficznym przeznaczeniem. Przykładowo, Cetraxal przeznaczony jest do podawania do ucha, a nie do podawania do oka, inhalacji czy wstrzykiwania.² Podobnie, Cetraxal Plus powinien być podawany wyłącznie do ucha i nie jest przeznaczony do podawania do oka, wdychania, wstrzykiwania, ani nie należy go połykać.³ Krople do oczu Ciloxan są przeznaczone wyłącznie do stosowania do oczu.⁴

Ciężkie niepożądane działania i przeciwwskazania

Należy bezwzględnie unikać stosowania cyprofloksacyny u pacjentów, u których w przeszłości podczas stosowania produktów zawierających chinolony lub fluorochinolony występowały ciężkie działania niepożądane. Leczenie cyprofloksacyną u takich pacjentów można rozpocząć tylko w przypadku braku alternatywnych metod leczenia i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.⁵

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne ciężkie działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadko przypadki długotrwałych (utrzymujących się przez miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych leku, wpływających na różne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i zmysły). Po wystąpieniu pierwszych objawów przedmiotowych lub podmiotowych jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy niezwłocznie przerwać stosowanie cyprofloksacyny, a pacjentom zalecić skontaktowanie się z lekarzem prowadzącym.⁶

Rozwarstwienie aorty i tętniak oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów może zwiększać ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.⁷

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z:

• dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca⁸
• wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty albo chorobą zastawki serca⁹
• zaburzeniami tkanki łącznej, takimi jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów¹⁰
• innymi czynnikami ryzyka predysponującymi do wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty (np. zapalenie tętnic Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, rozpoznana miażdżyca, zespół Sjögrena)¹¹
• czynnikami ryzyka niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)¹²

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być także wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie układowymi kortykosteroidami.¹³

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem na oddziale ratunkowym w przypadku nagłego wystąpienia bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców oraz o konieczności zwrócenia się po pomoc medyczną w przypadku ostrych duszności, pojawienia się kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych.¹⁴

Układ mięśniowo-szkieletowy

Cyprofloksacyny zwykle nie należy stosować u pacjentów z chorobami (zaburzeniami) ścięgien, związanymi z wcześniejszym leczeniem chinolonami. Tym niemniej bardzo rzadko, po mikrobiologicznym potwierdzeniu czynnika wywołującego zakażenie i ocenie stosunku korzyści do ryzyka, można zalecić tym pacjentom cyprofloksacynę do leczenia niektórych ciężkich zakażeń, szczególnie jeśli standardowe leczenie było nieskuteczne lub występuje oporność bakterii, a dane mikrobiologiczne mogą uzasadniać zastosowanie cyprofloksacyny.¹⁵

Zapalenie i zerwanie ścięgna

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (zwłaszcza, ale nie tylko, ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia chinolonami i fluorochinolonami, a ich występowanie zgłaszano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu leczenia.¹⁶ Ryzyko zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna jest większe u:

• starszych pacjentów
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami¹⁷

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie cyprofloksacyną i rozważyć alternatywne leczenie. Chorą kończynę (chore kończyny) należy odpowiednio leczyć (np. unieruchomienie). Jeśli wystąpią objawy choroby ścięgien nie należy stosować kortykosteroidów.¹⁸

Miastenia

Cyprofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią z powodu możliwości nasilenia się objawów.¹⁹

Nadwrażliwość

Po podaniu pojedynczej dawki może wystąpić nadwrażliwość i reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i reakcje anafilaktoidalne, mogące stanowić zagrożenie życia. U pacjentów otrzymujących ogólnoustrojowo chinolony opisywano poważne, a czasami prowadzące do śmierci, reakcje nadwrażliwości (reakcje anafilaktyczne), niektóre po podaniu pierwszej dawki.²⁰²¹

Cetraxal należy odstawić po pierwszym wystąpieniu wysypki na skórze bądź wystąpieniu jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości.²² Poważne, ostre reakcje nadwrażliwości na cyprofloksacynę mogą wymagać natychmiastowego leczenia doraźnego, w tym podania tlenu i postępowania zabezpieczającego drogi oddechowe, jeśli jest to uzasadnione klinicznie.²³

Układ nerwowy

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom leczonym cyprofloksacyną należy doradzić, aby przed kontynuacją leczenia poinformowali lekarza, jeżeli pojawią się objawy neuropatii, takie jak: ból, pieczenie, mrowienie, zdrętwienie lub osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej choroby.²⁴

Drgawki i reakcje psychotyczne

Wiadomo, że cyprofloksacyna, podobnie jak inne chinolony, wywołuje drgawki lub obniża próg drgawkowy. Notowano przypadki stanu padaczkowego. Cyprofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, mogącymi predysponować do wystąpienia drgawek. Jeśli drgawki wystąpią, należy odstawić cyprofloksacynę.²⁵

Nawet po pierwszym podaniu cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje psychotyczne. Rzadko depresja lub psychoza mogą rozwinąć się w zachowania autoagresywne (myśli samobójcze, próby samobójcze lub samobójstwo). W takich sytuacjach należy przerwać leczenie.²⁶

Zaburzenia serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym cyprofloksacyny, u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT, np. u pacjentów:

• z wrodzonym zespołem długiego odstępu QT
• jednocześnie stosujących leki wpływające na wydłużenie odstępu QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• z zaburzoną równowagą elektrolitową (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• z chorobami serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)²⁷

Pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwi na leki wydłużające odstęp QT. W związku z tym należy zachować ostrożność stosując fluorochinolony, w tym cyprofloksacynę, w tej populacji.²⁸

Zaburzenia widzenia

Jeśli wystąpią zaburzenia widzenia lub jakiekolwiek działania niepożądane dotyczące oczu, należy niezwłocznie skonsultować się z okulistą.²⁹

Stosowanie u dzieci

Cyprofloksacynę u dzieci i młodzieży należy stosować zgodnie z dostępnymi oficjalnymi wytycznymi. Leczenie cyprofloksacyną powinni zalecać wyłącznie lekarze, którzy mają doświadczenie w leczeniu mukowiscydozy i/lub ciężkich zakażeń u dzieci i młodzieży.³⁰

Udowodniono, że cyprofloksacyna powoduje artropatię obciążonych stawów u niedojrzałych zwierząt. Dane dotyczące bezpieczeństwa, pochodzące z zawierającego podwójnie ślepą próbę, randomizowanego badania, w którym oceniano zastosowanie cyprofloksacyny u dzieci wskazały na częstość występowania artropatii przypuszczalnie związanej ze stosowaniem leku do 42. dnia od rozpoczęcia stosowania: 7,2% i 4,6% oraz 9,0% i 5,7% w ciągu rocznej obserwacji.³¹

Leczenie można rozpocząć wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka ze względu na możliwe działania niepożądane związane ze stawami i/lub otaczającymi tkankami.³²

Szczególne wskazania u dzieci

• Zakażenia płucno-oskrzelowe w przebiegu mukowiscydozy: Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku od 5 do 17 lat. Doświadczenie w leczeniu dzieci w wieku od roku do 5 lat jest ograniczone.³³
• Powikłane zakażenia układu moczowego oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek: W zakażeniach układu moczowego należy rozważyć leczenie cyprofloksacyną, jeżeli nie można zastosować innych metod leczenia i decyzje należy oprzeć na wynikach dokumentacji mikrobiologicznej. Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku od roku do 17 lat.³⁴
• Inne specyficzne ciężkie zakażenia: W innych ciężkich zakażeniach stosuje się zgodnie z oficjalnymi wytycznymi lub po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, jeśli nie można zastosować innego leczenia lub w przypadku niepowodzenia terapii konwencjonalnej oraz kiedy dokumentacja mikrobiologiczna uzasadnia użycie cyprofloksacyny.³⁵

Bezpieczeństwo u małych dzieci

Bezpieczeństwo i skuteczność kropli do uszu Cetraxal ustalono na podstawie kontrolowanych badań klinicznych wykonanych u dzieci w wieku 1 roku i starszych. Chociaż dane na temat leczenia dzieci poniżej 1 roku życia z powodu ostrego zapalenia ucha zewnętrznego są bardzo ograniczone, nie istnieją różnice w przebiegu samej choroby w tej populacji pacjentów, które uniemożliwiają korzystanie z tego produktu w wieku poniżej 1 roku. Lekarz przepisując Cetraxal pacjentom w wieku poniżej 1 roku powinien rozważyć korzyści ze stosowania oraz znane i być może nieznane zagrożenia.³⁶

Cetraxal Plus może być stosowany w populacji dzieci poniżej 6 miesiąca życia tylko po bardzo dokładnej ocenie przez lekarza stosunku korzyści do ryzyka, biorąc pod uwagę, że chociaż nie są znane żadne zagrożenia lub różnice w przebiegu choroby wykluczające jego stosowanie u tych dzieci, doświadczenie kliniczne jest niewystarczające w tych specyficznych podgrupach populacji pediatrycznej.³⁷

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci z perforacją błony bębenkowej

Bezpieczeństwo i skuteczność produktu Cetraxal nie zostały przebadane u pacjentów z perforacją błony bębenkowej. Z tego względu Cetraxal należy stosować z ostrożnością u pacjentów, u których rozpoznano lub zachodzi podejrzenie perforacji bądź u których zachodzi ryzyko wystąpienia perforacji błony bębenkowej.³⁸

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej podczas leczenia cyprofloksacyną występowały reakcje hemolityczne. Należy unikać stosowania cyprofloksacyny u tych pacjentów, chyba że uzna się, że potencjalna korzyść przeważa nad potencjalnym ryzykiem. Wówczas należy obserwować, czy u pacjenta nie występuje hemoliza.³⁹

Zaburzenia czynności nerek

Ponieważ cyprofloksacyna jest w znacznym stopniu wydalana w postaci niezmienionej przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna jest modyfikacja dawki, jak opisano w charakterystykach poszczególnych produktów leczniczych, w celu uniknięcia działań niepożądanych związanych z kumulacją cyprofloksacyny.⁴⁰

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Występująca in vitro aktywność cyprofloksacyny przeciw Mycobacterium tuberculosis może powodować fałszywie ujemne wyniki testów bakteriologicznych w próbach pobranych od pacjentów leczonych aktualnie cyprofloksacyną.⁴¹

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię, zwykle u chorych na cukrzycę poddawanych jednocześnie leczeniu doustnym lekiem hipoglikemizującym (np. glibenklamidem) albo insuliną. Opisywano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U każdego pacjenta z cukrzycą zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi.⁴²

Nadwrażliwość na światło

Wykazano, że cyprofloksacyna wywołuje reakcje nadwrażliwości na światło. Pacjentom przyjmującym cyprofloksacynę należy zalecić, aby podczas leczenia unikali bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV.⁴³

U pacjentów stosujących leki z grupy chinolonów ogólnoustrojowo, obserwowano fototoksyczność o umiarkowanym lub znacznym nasileniu, ujawniającą się jako nadmierna reakcja o charakterze oparzenia słonecznego. W przypadku wystąpienia fototoksyczności, terapia powinna zostać przerwana.⁴⁴

Interakcje z innymi lekami

Cytochrom P450

Cyprofloksacyna hamuje CYP1A2, może więc spowodować zwiększenie stężenia w osoczu równocześnie przyjmowanych substancji metabolizowanych przez ten enzym (np. teofilina, klozapina, olanzapina, ropinirol, tyzanidyna, duloksetyna, agomelatyna). Jednoczesne podawanie cyprofloksacyny i tyzanidyny jest przeciwwskazane.⁴⁵

Dlatego należy uważnie obserwować czy u pacjentów przyjmujących te substancje równocześnie z cyprofloksacyną nie występują objawy kliniczne przedawkowania; może też być konieczne oznaczenie stężenia tych substancji (np. teofiliny) w osoczu.⁴⁶

Metotreksat

Nie zaleca się podawania cyprofloksacyny równocześnie z metotreksatem.⁴⁷

Kortykosteroidy

Cyprofloksacyna stosowana wraz z kortykosteroidami zwiększa ryzyko zapalenia i zerwania ścięgien. Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów.⁴⁸

Układ pokarmowy

Wystąpienie ciężkiej i uporczywej biegunki w trakcie lub po zakończeniu leczenia (w tym kilka tygodni po leczeniu) może wskazywać na związane ze stosowaniem antybiotyków zapalenie okrężnicy (zagrażające życiu, z możliwym skutkiem śmiertelnym), wymagające natychmiastowego leczenia.⁴⁹ W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Przeciwwskazane są wówczas leki hamujące perystaltykę jelit.⁵⁰

Nerki i układ moczowy

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny stwierdzano występowanie kryształów w moczu. Pacjentów przyjmujących cyprofloksacynę należy dobrze nawodnić i unikać nadmiernej zasadowości moczu.⁵¹

Wątroba i drogi żółciowe

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny występowała martwica wątroby i zagrażająca życiu niewydolność wątroby. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów choroby wątroby (takich jak: brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha) leczenie należy przerwać.⁵²

Oporność bakteryjna

Podobnie jak w przypadku każdego antybiotyku, zastosowanie cyprofloksacyny może skutkować nadmiernym wzrostem organizmów niewrażliwych, włącznie ze szczepami bakteryjnymi, drożdżami i grzybami. Jeżeli dojdzie do nadkażenia, należy rozpocząć odpowiednie leczenie.⁵³

W trakcie lub po zakończeniu leczenia cyprofloksacyną może być wyizolowany szczep bakteryjny oporny na cyprofloksacynę, mogący nie powodować objawów nadkażenia. W wyniku długotrwałego leczenia lub leczenia zakażeń szpitalnych i/lub zakażeń wywołanych przez gatunki Staphylococcus i Pseudomonas ryzyko wyselekcjonowania opornych szczepów bakteryjnych może być większe.⁵⁴

Specyficzne zalecenia dotyczące stosowania w różnych postaciach

Krople do uszu

W przypadku stosowania kropli do uszu, jeśli objaw wycieku z ucha utrzymuje się po całym okresie leczenia lub też pojawią się w ciągu 6 miesięcy kolejne epizody wycieku z ucha, wskazana jest kontrola lekarska celem wykluczenia występowania perlaka, ciała obcego lub guza.⁵⁵

Krople do oczu

Nie zaleca się używania soczewek kontaktowych w trakcie leczenia zakażeń oka. Z tego względu pacjentom należy odradzać noszenie soczewek kontaktowych w czasie leczenia kroplami do oczu zawierającymi cyprofloksacynę.⁵⁶

Produkt Cipronex 0,3% zawiera 0,05 mg benzalkoniowego chlorku w każdym ml roztworu. Benzalkoniowy chlorek może być absorbowany przez miękkie soczewki kontaktowe i zmieniać ich zabarwienie. Należy usunąć soczewki kontaktowe przed zakropleniem i odczekać co najmniej 15 minut przed ponownym założeniem.⁵⁷

U pacjentów z owrzodzeniem rogówki, którym często podawano krople do oczu zawierające cyprofloksacynę, obserwowano obecność białego osadu w oku (pozostałość leku), który znikał w trakcie dalszego nieprzerwanego stosowania kropli do oczu. Obecność osadu nie jest przeciwwskazaniem do stosowania cyprofloksacyny i nie ma niekorzystnego wpływu klinicznego na przebieg procesu zdrowienia.⁵⁸

Maść do oczu

Maści do oczu mogą opóźniać gojenie rogówki.⁵⁹

Stosowanie u noworodków

Stosowanie kropli do oczu/uszu zawierających cyprofloksacynę u noworodków z zapaleniem spojówek wywołanym przez gonokoki lub chlamydie nie jest zalecane, ponieważ nie było oceniane u tych pacjentów. Noworodki z zapaleniem spojówek powinny otrzymywać odpowiednie leczenie, dostosowane do ich choroby.⁶⁰

Roztwór do infuzji

Odnotowano przypadki występowania miejscowych odczynów w miejscu wstrzyknięcia dożylnego podczas dożylnego podawania cyprofloksacyny. Reakcje te są częstsze, jeżeli infuzja trwa 30 minut lub krócej. Mogą się pojawiać jako miejscowy odczyn na skórze, który ustępuje wkrótce po zakończeniu infuzji. Nie ma przeciwwskazań do kolejnego podawania dożylnego, o ile odczyn nie nawraca lub nie nasila się.⁶¹