Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Zylena (olanzapina) wymaga szczególnej uwagi klinicznej w określonych populacjach pacjentów oraz w kontekście specyficznych zagrożeń klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania leku.¹

Stosowanie u pacjentów z otępieniem

Psychoza i zaburzenia zachowania spowodowane otępieniem stanowią przeciwwskazanie do stosowania olanzapiny. U pacjentów w podeszłym wieku (średnia wieku 78 lat) z psychozą otępienną w badaniach klinicznych kontrolowanych placebo (6-12 tygodni) odnotowano dwukrotnie wyższą śmiertelność w grupie leczonej olanzapiną (3,5%) w porównaniu do placebo (1,5%). Zwiększona śmiertelność nie wynikała z dawkowania (średnia dawka dobowa 4,4 mg) ani czasu trwania leczenia.²

Czynniki ryzyka zwiększonej śmiertelności obejmują:

• Wiek powyżej 65 lat
• Zaburzenia połykania
• Sedacja
• Niedożywienie i odwodnienie
• Choroby płuc (np. zapalenie płuc z aspiracją lub bez)
• Jednoczesne stosowanie benzodiazepin

Należy podkreślić, że śmiertelność była wyższa w grupie leczonej olanzapiną nawet przy braku powyższych czynników ryzyka.⁴

Choroba Parkinsona

Nie zaleca się stosowania olanzapiny w leczeniu psychozy u pacjentów z chorobą Parkinsona przyjmujących agonistów dopaminy. W badaniach klinicznych u tych pacjentów bardzo często obserwowano:

• Nasilenie objawów parkinsonizmu
• Omamy (z większą częstością niż w grupie placebo)

Skuteczność olanzapiny w tej grupie nie przewyższała placebo. W badaniach klinicznych pacjenci otrzymywali stałe dawki leków przeciwparkinsonowych, a olanzapinę włączano od dawki 2,5 mg/dobę z możliwością zwiększenia maksymalnie do 15 mg/dobę.⁵

Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN)

Złośliwy zespół neuroleptyczny to potencjalnie zagrażający życiu stan związany ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym olanzapiny. Kliniczne objawy ZZN obejmują:

• Bardzo wysoką gorączkę
• Sztywność mięśni
• Zaburzenia świadomości
• Objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (niemiarowe tętno, wahania ciśnienia tętniczego, tachykardia, nadmierne pocenie, zaburzenia rytmu serca)

W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić podwyższoną aktywność fosfokinazy kreatyninowej, mioglobinurię (rabdomiolizę) oraz ostrą niewydolność nerek. W przypadku wystąpienia objawów ZZN lub gorączki o niewyjaśnionej przyczynie należy odstawić wszystkie leki przeciwpsychotyczne, w tym olanzapinę.⁶

Zaburzenia metaboliczne

Hiperglikemia i cukrzyca

Podczas terapii olanzapiną niezbyt często zgłaszano hiperglikemię oraz rozwój lub zaostrzenie cukrzycy, z występującą sporadycznie kwasicą ketonową lub śpiączką, włącznie z przypadkami śmiertelnymi. Czynnikiem predysponującym może być wcześniej obserwowany wzrost masy ciała.⁷

Zaleca się odpowiedni monitoring kliniczny zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych:

• Pomiar stężenia glukozy przed rozpoczęciem leczenia
• Kontrola 12 tygodni po rozpoczęciu terapii olanzapiną
• Następnie kontrola raz na rok

Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów hiperglikemii (nadmierne pragnienie, zwiększone wydzielanie moczu, wzmożone łaknienie, osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej wystąpienia wymagają regularnego monitorowania kontroli glikemii.⁸

Kontrola masy ciała

Należy regularnie kontrolować masę ciała pacjentów leczonych olanzapiną według następującego schematu:

• Przed rozpoczęciem leczenia
• 4 tygodnie po rozpoczęciu leczenia
• 8 tygodni po rozpoczęciu leczenia
• 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia
• Następnie co kwartał

⁹

Zaburzenia lipidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo obserwowano niepożądane zmiany w stężeniu lipidów u pacjentów leczonych olanzapiną. Zmiany te wymagają odpowiedniego leczenia, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami przemiany lipidów lub czynnikami ryzyka rozwoju takich zaburzeń.¹⁰

Rekomenduje się regularne kontrolowanie stężenia lipidów według schematu:

• Przed rozpoczęciem leczenia
• 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną
• Następnie co 5 lat

¹¹

Aktywność przeciwcholinergiczna

Olanzapina wykazuje aktywność przeciwcholinergiczną in vitro, jednak w badaniach klinicznych obserwowano niską częstość występowania związanych z nią objawów. Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne u pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami, należy zachować ostrożność przy stosowaniu olanzapiny u pacjentów z:

• Przerostem gruczołu krokowego
• Niedrożnością porażenną jelit
• Podobnymi schorzeniami związanymi z układem cholinergicznym

¹²

Wpływ na wątrobę

Często obserwowano przejściowe i bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych (AlAT i AspAT), szczególnie na początku leczenia. Należy zachować szczególną ostrożność i wykonywać badania kontrolne u pacjentów:

• Ze zwiększoną aktywnością AlAT i/lub AspAT
• Z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi niewydolności wątroby
• Z uprzednio stwierdzoną ograniczoną czynnościową rezerwą wątrobową
• Stosujących leki o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym

W przypadku stwierdzenia zapalenia wątroby (w tym wątrobokomórkowego i cholestatycznego uszkodzenia wątroby oraz mieszanej postaci uszkodzenia wątroby) należy przerwać leczenie olanzapiną.¹³

Neutropenia

Należy zachować szczególną ostrożność u następujących grup pacjentów:

• Z małą liczbą leukocytów i/lub granulocytów obojętnochłonnych (z jakiejkolwiek przyczyny)
• Przyjmujących leki mogące wywoływać neutropenię
• Z zahamowaniem czynności i/lub toksycznym uszkodzeniem szpiku indukowanym przez leki w wywiadzie
• Z zahamowaniem czynności szpiku spowodowanym współistniejącą chorobą, radioterapią lub chemioterapią
• Z hipereozynofilią lub chorobą mieloproliferacyjną

Warto podkreślić, że u pacjentów leczonych jednocześnie olanzapiną i walproinianem często zgłaszano neutropenię.¹⁴

Przerwanie leczenia

Rzadko (≥0,01% do <0,1%) w przypadku nagłego przerwania stosowania olanzapiny zgłaszano wystąpienie ostrych objawów odstawiennych, takich jak:

• Pocenie się
• Bezsenność
• Drżenie
• Lęk
• Nudności
• Wymioty

¹⁵

Odstęp QT

W badaniach klinicznych istotne klinicznie wydłużenie odstępu QTc (skorygowany wg wzoru Fridericia [QTcF] ≥ 500 ms w dowolnym momencie po rozpoczęciu badania, dla pacjentów z wyjściowym QTcF < 500 ms) występowało niezbyt często (0,1% do 1%) u pacjentów leczonych olanzapiną. W porównaniu z placebo nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania kardiologicznych zdarzeń niepożądanych.¹⁶

Jednakże należy zachować ostrożność zalecając jednoczesne stosowanie olanzapiny z innymi lekami wydłużającymi odstęp QTc, zwłaszcza u:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• Pacjentów z zastoinową niewydolnością serca
• Pacjentów z przerostem mięśnia sercowego
• Pacjentów ze zmniejszonym stężeniem potasu lub magnezu we krwi

¹⁷

Zakrzep z zatorami w układzie żylnym

Podczas leczenia olanzapiną niezbyt często (≥ 0,1% do < 1%) zgłaszano występowanie zakrzepu z zatorami w układzie żylnym. Choć bezpośrednia przyczynowa zależność między tymi zdarzeniami a leczeniem olanzapiną nie została jednoznacznie określona, należy pamiętać, że u pacjentów ze schizofrenią często występują czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej. Zaleca się wczesne rozpoznawanie wszystkich możliwych czynników ryzyka zakrzepu z zatorami (np. unieruchomienie) oraz podejmowanie odpowiednich działań prewencyjnych.¹⁸

Ogólna aktywność ośrodkowego układu nerwowego

Ze względu na główny mechanizm działania olanzapiny na ośrodkowy układ nerwowy, należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu jej z innymi lekami o działaniu ośrodkowym oraz z alkoholem. Olanzapina może wykazywać działanie antagonistyczne wobec bezpośrednich i pośrednich agonistów dopaminy, co wykazano w badaniach in vitro.¹⁹

Napady drgawek

Olanzapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie lub poddanych czynnikom obniżającym próg drgawkowy. Niezbyt często zgłaszano występowanie napadów drgawek u pacjentów leczonych olanzapiną, przy czym w większości przypadków stwierdzano w wywiadzie napady drgawek lub czynniki zwiększające ryzyko ich wystąpienia.²⁰

Późne dyskinezy

W badaniach porównawczych trwających 1 rok lub krócej późne dyskinezy występowały z istotnie statystycznie mniejszą częstością u pacjentów leczonych olanzapiną. Jednakże ryzyko wystąpienia późnych dyskinez wzrasta wraz z czasem trwania leczenia. Dlatego w przypadku wystąpienia objawów podmiotowych lub przedmiotowych późnych dyskinez u pacjenta przyjmującego olanzapinę należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Po odstawieniu leku objawy te mogą przejściowo ulec zaostrzeniu lub dopiero wystąpić.²¹

Niedociśnienie ortostatyczne

W trakcie badań klinicznych u pacjentów w wieku podeszłym obserwowano niezbyt często przypadki niedociśnienia ortostatycznego. U pacjentów w wieku powyżej 65 lat zaleca się okresowe pomiary ciśnienia tętniczego.²²

Nagły zgon sercowy

W doniesieniach po wprowadzeniu olanzapiny do obrotu zgłaszano przypadki nagłych zgonów sercowych u pacjentów stosujących ten lek. W retrospektywnym, obserwacyjnym badaniu kohortowym ryzyko nagłego zgonu sercowego u pacjentów leczonych olanzapiną było około dwukrotnie większe niż u pacjentów niestosujących leków przeciwpsychotycznych. W badaniu tym wykazano porównywalne ryzyko nagłego zgonu sercowego w przypadku stosowania olanzapiny i innych atypowych leków przeciwpsychotycznych uwzględnionych w analizie zbiorczej.²³

Dzieci i młodzież

Olanzapina nie jest wskazana do stosowania w leczeniu dzieci i młodzieży. W badaniach z udziałem pacjentów w wieku 13-17 lat obserwowano różne działania niepożądane, w tym:

• Zwiększenie masy ciała
• Zmianę parametrów metabolicznych
• Zwiększenie stężenia prolaktyny

²⁴

Aspartam

Produkt leczniczy Zylena zawiera aspartam (E951), który jest źródłem fenyloalaniny. Zawartość aspartamu w poszczególnych dawkach wynosi:

Należy zachować ostrożność u pacjentów z fenyloketonurią, rzadką chorobą genetyczną, w której fenyloalanina gromadzi się w organizmie z powodu nieprawidłowego wydalania.^{25 26}