Specjalne ostrzeżenia
Xyvelam

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie lewofloksacyny wymaga szczególnej ostrożności i uwzględnienia szeregu czynników ryzyka, które mogą wpływać na bezpieczeństwo terapii. Przedstawione poniżej informacje stanowią kompleksowy przegląd najważniejszych zagrożeń i środków zapobiegawczych związanych ze stosowaniem produktu leczniczego Xyvelam.¹

Ciężkie działania niepożądane w wywiadzie

Należy unikać stosowania lewofloksacyny u pacjentów, u których w przeszłości podczas przyjmowania chinolonów lub fluorochinolonów występowały ciężkie działania niepożądane. Leczenie tych pacjentów lewofloksacyną należy rozpoczynać wyłącznie w przypadku braku alternatywnych metod terapeutycznych i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.²

Problemy antybiotykooporności

Przy stosowaniu lewofloksacyny należy uwzględnić problemy związane z opornością drobnoustrojów:

• Metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA) są z dużym prawdopodobieństwem oporne również na fluorochinolony, w tym lewofloksacynę. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych przez MRSA, chyba że badania laboratoryjne potwierdziły wrażliwość tych drobnoustrojów.³
• Escherichia coli – oporność na fluorochinolony tego drobnoustroju, który najczęściej wywołuje zakażenia dróg moczowych, różni się w poszczególnych krajach UE. Przy przepisywaniu leku należy brać pod uwagę lokalne dane dotyczące oporności.⁴
• W leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok i nagłego zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli lewofloksacynę można stosować tylko po właściwym zdiagnozowaniu tych infekcji.⁵

Płucna postać wąglika

Stosowanie lewofloksacyny w leczeniu wąglika u ludzi opiera się na badaniach wrażliwości Bacillus anthracis in vitro, badaniach na zwierzętach oraz ograniczonych danych klinicznych. Lekarze powinni kierować się krajowymi lub międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi leczenia wąglika.⁶

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów leczonych chinolonami i fluorochinolonami, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych, wpływających na różne układy organizmu, czasami jednocześnie (układ mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i narządy zmysłów). Po wystąpieniu pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i poinstruować pacjenta, aby skontaktował się z lekarzem prowadzącym.⁷

Zapalenie i zerwanie ścięgna

Zapalenie i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa, ale nie tylko) może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia chinolonami i fluorochinolonami, a przypadki te zgłaszano nawet kilka miesięcy po zakończeniu terapii. Zwiększone ryzyko dotyczy w szczególności:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• Pacjentów otrzymujących dawki dobowe lewofloksacyny 1000 mg
• Pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie lewofloksacyną, rozważyć alternatywne leczenie i odpowiednio leczyć chorą kończynę (np. poprzez unieruchomienie). W przypadku pojawienia się objawów tendinopatii nie należy stosować kortykosteroidów.⁸

Mioklonie

U pacjentów otrzymujących lewofloksacynę notowano przypadki mioklonii (mimowolnych skurczów mięśni). Ryzyko wystąpienia tych objawów jest zwiększone u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, jeśli dawka lewofloksacyny nie zostanie odpowiednio dostosowana w zależności od klirensu kreatyniny. Po pierwszych objawach mioklonii należy natychmiast przerwać stosowanie leku i wdrożyć odpowiednie leczenie.⁹

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka, szczególnie o ciężkim przebiegu, utrzymująca się i/lub krwawa, występująca podczas lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną (nawet kilka tygodni po zakończeniu terapii), może być objawem choroby związanej z Clostridium difficile (CDAD). Ciężkość tej choroby może wahać się od lekkiej do zagrażającej życiu, a najcięższą jej postacią jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Przy podejrzeniu lub potwierdzeniu CDAD należy:

• Natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny
• Niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie
• Unikać stosowania leków hamujących perystaltykę jelitową, które są w tej sytuacji przeciwwskazane

Ważne jest rozważenie tej diagnozy u pacjentów z ciężką biegunką w trakcie lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną.¹⁰

Pacjenci ze skłonnością do drgawek

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać napady drgawkowe. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze skłonnością do napadów padaczkowych lub stosujących jednocześnie substancje obniżające próg drgawkowy (np. teofilinę). W przypadku wystąpienia napadu drgawkowego należy przerwać leczenie lewofloksacyną.¹¹

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z utajonym lub jawnym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej mogą być podatni na reakcje hemolityczne podczas stosowania chinolonowych leków przeciwbakteryjnych. Jeśli konieczne jest zastosowanie lewofloksacyny u tych pacjentów, należy monitorować ich pod kątem objawów hemolizy.¹²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawki leku.¹³

Reakcje nadwrażliwości

Lewofloksacyna może rzadko powodować ciężkie, potencjalnie śmiertelne reakcje nadwrażliwości (np. obrzęk naczynioruchowy aż do wstrząsu anafilaktycznego) już po podaniu pierwszej dawki. Pacjent powinien natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem lub ratownikiem medycznym, który wdroży odpowiednie postępowanie ratunkowe.¹⁴

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny obserwowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:

• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella, TEN)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Stany te mogą stanowić zagrożenie dla życia lub prowadzić do zgonu. Należy poinformować pacjentów o objawach ciężkich reakcji skórnych i ściśle ich obserwować. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na te reakcje, należy natychmiast przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć alternatywną terapię. Nie należy nigdy ponownie rozpoczynać leczenia lewofloksacyną u pacjentów, u których wystąpiła wcześniej ciężka reakcja skórna związana z tym lekiem.¹⁵

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, zgłaszano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym hipoglikemię i hiperglikemię. Te zaburzenia występują częściej u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą otrzymujących jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Odnotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.

Jeśli pacjent zgłasza zaburzenia stężenia glukozy we krwi, należy natychmiast przerwać leczenie produktem Xyvelam i rozważyć zastosowanie alternatywnej, niefluorochinolonowej terapii przeciwbakteryjnej.¹⁶

Zapobieganie reakcjom nadwrażliwości na światło

Podczas leczenia lewofloksacyną notowano przypadki nadwrażliwości na światło. Aby temu zapobiec, zaleca się, by pacjent niepotrzebnie nie narażał się na działanie silnego światła słonecznego lub sztucznego promieniowania UV (np. lampy słoneczne, solarium) podczas terapii i przez 48 godzin po jej zakończeniu.¹⁷

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

U pacjentów leczonych jednocześnie lewofloksacyną i antagonistami witaminy K (np. warfaryną) mogą zwiększyć się wartości parametrów krzepliwości krwi (PT/INR) i/lub nasilić się krwawienia. Podczas stosowania tych leków jednocześnie należy regularnie monitorować parametry krzepnięcia.¹⁸

Reakcje psychotyczne

U pacjentów przyjmujących chinolony, w tym lewofloksacynę, obserwowano reakcje psychotyczne. Bardzo rzadko prowadziły one do myśli samobójczych i zachowań stanowiących zagrożenie dla pacjenta – czasami nawet po pojedynczej dawce leku. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy:

• Natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny przy pierwszych objawach
• Poinstruować pacjenta, aby skontaktował się z lekarzem prowadzącym
• Rozważyć alternatywne, niefluorochinolonowe leczenie przeciwbakteryjne
• Wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania lewofloksacyny u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie.¹⁹

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym lewofloksacyny, u pacjentów ze stwierdzonymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• Wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• Nieskorygowane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwi na działanie leków wydłużających odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania u nich lewofloksacyny.²⁰

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej lub czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjenci leczeni lewofloksacyną powinni być poinformowani, aby przed kontynuacją terapii zgłosili lekarzowi wystąpienie objawów neuropatii, takich jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, co pozwoli zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej choroby.²¹

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Podczas stosowania lewofloksacyny obserwowano przypadki martwicy wątroby, aż do zakończonej zgonem niewydolności wątroby, głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami podstawowymi, np. posocznicą. Pacjent powinien przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem, jeśli wystąpią takie objawy jak brak łaknienia, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub tkliwość brzucha.²²

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Po wprowadzeniu do obrotu odnotowano ciężkie działania niepożądane, w tym przypadki śmiertelne oraz sytuacje wymagające oddychania wspomaganego, związane ze stosowaniem fluorochinolonów u pacjentów z miastenią. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u pacjentów z miastenią w wywiadzie.²³

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek zmian dotyczących oczu, pacjent powinien niezwłocznie skonsultować się z okulistą.²⁴

Nadkażenie

Stosowanie lewofloksacyny, szczególnie długotrwałe, może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. Jeśli podczas leczenia wystąpi nadkażenie, należy wdrożyć odpowiednie działania.²⁵

Rozwarstwienie aorty, tętniak oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów zwiększa ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki:

• Tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne)
• Niedomykalności zastawek serca

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów:

• Z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
• Z wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty lub chorobą zastawki serca
• Z innymi czynnikami ryzyka predysponującymi do tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz niedomykalności zastawki serca, takimi jak:
  • Zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa)
  • Zespół Turnera
  • Choroba Behceta
  • Nadciśnienie tętnicze
  • Reumatoidalne zapalenie stawów
• Z dodatkowymi czynnikami ryzyka tętniaka i rozwarstwienia aorty, takimi jak:
  • Zapalenie tętnic Takayasu
  • Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
  • Miażdżyca
  • Zespół Sjögrena
• Z dodatkowymi czynnikami ryzyka niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być również wyższe u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami systemowymi.

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się na oddział ratunkowy w przypadku:

• Nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców
• Ostrej duszności
• Kołatania serca
• Obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych

²⁶

Zaburzenia krwi

Podczas leczenia lewofloksacyną może rozwinąć się niewydolność szpiku kostnego, w tym:

• Leukopenia
• Neutropenia
• Pancytopenia
• Niedokrwistość hemolityczna
• Trombocytopenia
• Niedokrwistość aplastyczna
• Agranulocytoza

Jeśli podejrzewa się wystąpienie któregokolwiek z tych zaburzeń krwi, należy kontrolować morfologię krwi. W przypadku nieprawidłowych wyników należy rozważyć przerwanie leczenia lewofloksacyną.²⁷

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów leczonych lewofloksacyną należy pamiętać o możliwym wpływie leku na wyniki badań:

• Wynik testu wykrywającego opioidy w moczu może być fałszywie dodatni – w takim przypadku konieczne może być potwierdzenie wyniku bardziej swoistą metodą
• Lewofloksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy

²⁸

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Produkt leczniczy Xyvelam zawiera laktozę i sód:

• Laktoza – produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy
• Sód – produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznawany jest za „wolny od sodu”

Tabela zawartości laktozy jednowodnej w poszczególnych dawkach produktu:

^{29 30}