Dawkowanie i sposób podawania worykonazolu

Voriconazole Fresenius Kabi, preparat zawierający worykonazol w postaci proszku do sporządzania roztworu do infuzji, wymaga precyzyjnego dawkowania zależnego od masy ciała pacjenta, wieku oraz stanu klinicznego. Podczas terapii konieczne jest monitorowanie i ewentualne korygowanie zaburzeń elektrolitowych, takich jak hipokaliemia, hipomagnezemia i hipokalcemia, zarówno przed rozpoczęciem, jak i w trakcie leczenia worykonazolem¹.

Ogólne zalecenia dotyczące podawania

Voriconazole Fresenius Kabi należy podawać z maksymalną szybkością 3 mg/kg mc./godzinę przez okres od 1 do 3 godzin. Nie należy podawać leku w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus)².

Dawkowanie u pacjentów dorosłych

Leczenie worykonazolem rozpoczyna się od podania dawki nasycającej, która ma na celu szybkie osiągnięcie stężeń terapeutycznych w osoczu. Dzięki dużej biodostępności doustnej postaci leku (96%) możliwe jest przejście z terapii dożylnej na doustną, gdy jest to klinicznie uzasadnione³.

Powyższe dawkowanie dotyczy również profilaktycznego stosowania worykonazolu u dorosłych pacjentów⁴.

Czas trwania leczenia

Terapia worykonazolem powinna trwać możliwie najkrócej i zależeć od odpowiedzi klinicznej i mikologicznej pacjenta. W przypadku leczenia długotrwałego, przekraczającego 180 dni (6 miesięcy), konieczna jest dokładna ocena stosunku korzyści do ryzyka⁵. Należy pamiętać, że dane kliniczne dotyczące bezpieczeństwa długotrwałego stosowania hydroksypropylobetadeksu podawanego dożylnie są ograniczone⁶.

Dostosowanie dawki u pacjentów dorosłych

W przypadku nietolerancji leku przez pacjenta, dawkę dożylną 4 mg/kg mc. dwa razy na dobę można zmniejszyć do 3 mg/kg mc. dwa razy na dobę⁷.

Jeżeli odpowiedź pacjenta na leczenie jest niewystarczająca, możliwe jest zwiększenie dawki doustnej podtrzymującej do 300 mg dwa razy na dobę. U pacjentów o masie ciała poniżej 40 kg dawkę doustną można zwiększyć do 150 mg dwa razy na dobę⁸.

W przypadku złej tolerancji zwiększonej dawki, dawkę doustną należy zmniejszać stopniowo o 50 mg, aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej 200 mg dwa razy na dobę (lub 100 mg dwa razy na dobę u pacjentów o masie ciała poniżej 40 kg)⁹.

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Dawkowanie worykonazolu u dzieci (w wieku od 2 do <12 lat) i młodzieży o małej masie ciała (w wieku od 12 do 14 lat o masie ciała <50 kg) różni się od dawkowania u pacjentów dorosłych. U młodzieży dawkowanie powinno być takie samo jak u dzieci, gdyż ich metabolizm jest bardziej zbliżony do metabolizmu dzieci niż pacjentów dorosłych¹⁰.

Powyższy schemat dawkowania ustalono na podstawie farmakokinetycznej analizy populacyjnej przeprowadzonej u 112 dzieci z niedoborem odporności w wieku od 2 do <12 lat i 26-osobowej grupie młodzieży w wieku od 12 do <17 lat¹¹.

Zaleca się rozpoczęcie leczenia od postaci dożylnej. Formę doustną należy rozważyć jedynie po uzyskaniu istotnej klinicznie poprawy. Należy pamiętać, że dawka dożylna 8 mg/kg mc. zapewnia około dwukrotnie większy wpływ worykonazolu na organizm niż podana doustnie dawka 9 mg/kg mc.¹²

Dawkowanie u pozostałej młodzieży

U młodzieży w wieku od 12 do 14 lat o masie ciała ≥50 kg oraz młodzieży w wieku od 15 do 17 lat, niezależnie od masy ciała, dawkowanie powinno być takie samo jak u pacjentów dorosłych¹³.

Dostosowanie dawki u dzieci i młodzieży

W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie, dawkę podawaną dożylnie można zwiększać stopniowo o 1 mg/kg mc. Jeśli pacjent nie toleruje leczenia, dawkę podawaną dożylnie należy zmniejszać stopniowo o 1 mg/kg mc.¹⁴

Należy zaznaczyć, że nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania worykonazolu u dzieci w wieku od 2 do <12 lat z niewydolnością wątroby lub nerek¹⁵.

Stosowanie profilaktyczne

Profilaktyczne stosowanie worykonazolu należy rozpocząć w dniu przeszczepienia i może ono trwać do 100 dni po zabiegu. Czas profilaktyki powinien być możliwie najkrótszy i zależeć od ryzyka rozwoju inwazyjnego zakażenia grzybiczego (IFI), określonego przez neutropenię lub immunosupresję¹⁶.

W przypadku utrzymywania się immunosupresji lub choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD), stosowanie profilaktyczne można kontynuować do 180 dni po przeszczepie¹⁷.

Dostosowanie dawki profilaktycznej

Podczas stosowania profilaktycznego nie zaleca się dostosowywania dawki w przypadku braku skuteczności lub wystąpienia działań niepożądanych związanych z leczeniem. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy rozważyć przerwanie stosowania worykonazolu i zastosowanie alternatywnych leków przeciwgrzybiczych¹⁸.

Dostosowanie dawki przy jednoczesnym podawaniu innych leków

W przypadku jednoczesnego stosowania z ryfabutyną lub fenytoiną, dożylną dawkę podtrzymującą worykonazolu należy zwiększyć do 5 mg/kg mc. dwa razy na dobę¹⁹.

Przy jednoczesnym stosowaniu z efawirenzem dawkę podtrzymującą worykonazolu należy zwiększyć do 400 mg co 12 godzin, a dawkę efawirenzu zmniejszyć o 50%, tj. do 300 mg raz na dobę. Po zakończeniu leczenia worykonazolem, należy powrócić do początkowego dawkowania efawirenzu²⁰.

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku nie ma konieczności dostosowywania dawki worykonazolu²¹.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <50 ml/min) dochodzi do nagromadzenia hydroksypropylobetadeksu - substancji pomocniczej dożylnej postaci leku. W takiej sytuacji zaleca się stosowanie worykonazolu w postaci doustnej, chyba że ocena ryzyka i korzyści uzasadnia dożylne podanie preparatu²².

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy ściśle kontrolować stężenie kreatyniny w surowicy. W przypadku jego zwiększenia należy rozważyć zmianę leczenia z postaci dożylnej na doustną²³.

Nie zaleca się stosowania worykonazolu u pacjentów niepoddawanych hemodializie²⁴.

Worykonazol jest hemodializowany z klirensem 121 ml/min, a czterogodzinna hemodializa nie usuwa takiej ilości leku, aby konieczne było dostosowanie dawki²⁵.

Hydroksypropylobetadeks, substancja pomocnicza znajdująca się w postaci dożylnej, jest hemodializowany z klirensem 37,5 ± 24 ml/min²⁶.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z lekką do umiarkowanej marskością wątroby (stopień A i B w skali Childa-Pugha) zaleca się podawanie standardowej dawki nasycającej worykonazolu. Dawkę podtrzymującą należy natomiast zmniejszyć o połowę²⁷.

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania worykonazolu u pacjentów z ciężką przewlekłą marskością wątroby (stopień C w skali Childa-Pugha)²⁸.

Dostępne są ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania worykonazolu u pacjentów z nieprawidłowymi wynikami testów czynnościowych wątroby [gdy aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), aminotransferazy alaninowej (AlAT), fosfatazy zasadowej (ALP) lub stężenie bilirubiny całkowitej ponad pięciokrotnie przekracza wartości górnej granicy normy]²⁹.

Stosowanie worykonazolu wiązało się ze zwiększeniem wartości parametrów czynności wątroby i z klinicznymi objawami uszkodzenia wątroby, takimi jak żółtaczka. U pacjentów z ciężkim uszkodzeniem wątroby produkt leczniczy należy stosować tylko wtedy, gdy korzyść przewyższa ryzyko. Pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy ściśle kontrolować ze względu na potencjalną toksyczność leku³⁰.

Stosowanie u dzieci poniżej 2 roku życia

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności worykonazolu u dzieci w wieku poniżej 2 lat³¹. Dostępne dane kliniczne dotyczące bezpieczeństwa dożylnego podawania hydroksypropylobetadeksu u dzieci i młodzieży są ograniczone³².

Sposób przygotowania i podania infuzji

Przed podaniem w infuzji dożylnej Voriconazole Fresenius Kabi wymaga rozpuszczenia i rozcieńczenia. Nie należy podawać leku w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus)³³. Po przygotowaniu roztworu konieczne jest jego dalsze rozcieńczenie przed podaniem³⁴.