Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania rywaroksabanu

Rywaroksaban w dawce 2,5 mg wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarzy prowadzących, ze względu na specyfikę jego działania i potencjalne ryzyko działań niepożądanych. Poniżej przedstawione są szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania preparatu VIXARGIO.¹

Schemat leczenia skojarzonego

Stosowanie rywaroksabanu w dawce 2,5 mg powinno przebiegać zgodnie z ustalonymi schematami terapeutycznymi, zależnymi od wskazania:²

• U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) – w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) lub ASA wraz z klopidogrelem/tyklopidyną
• U pacjentów z chorobą wieńcową/chorobą tętnic obwodowych (CAD/PAD) obciążonych dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych – wyłącznie w skojarzeniu z ASA
• U pacjentów po niedawnym zabiegu rewaskularyzacji kończyny dolnej z powodu objawowej PAD – w skojarzeniu z samym ASA lub ASA z krótkotrwałym stosowaniem klopidogrelu³

Należy podkreślić, że podwójna terapia przeciwpłytkowa z klopidogrelem powinna być stosowana krótkotrwale. Jednoczesne leczenie z innymi substancjami przeciwpłytkowymi, takimi jak prasugrel czy tikagrelor, nie było badane i nie jest zalecane.⁴

Ryzyko krwawień

Pacjenci przyjmujący VIXARGIO wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożne stosowanie produktu. Należy przerwać podawanie leku w przypadku wystąpienia poważnego krwawienia.⁵

W badaniach klinicznych podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem jako uzupełnienie pojedynczej lub podwójnej terapii przeciwpłytkowej częściej obserwowano:⁶

• Krwawienia z błon śluzowych – w tym krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego (w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe)
• Niedokrwistość

Oprócz odpowiedniego nadzoru klinicznego, laboratoryjne oznaczenia hemoglobiny/hematokrytu mogą być przydatne do wykrywania utajonego krwawienia i określania ilościowego znaczenia klinicznego jawnego krwawienia. W każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego o niewyjaśnionej przyczynie należy poszukiwać źródła krwawienia.⁷

Grupy zwiększonego ryzyka krwawienia

U określonych grup pacjentów istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia krwawień. Należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka stosowania produktu VIXARGIO w skojarzeniu z podwójną terapią przeciwpłytkową u pacjentów ze stwierdzonym zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia. Po rozpoczęciu leczenia należy uważnie obserwować tych pacjentów w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia i niedokrwistości.⁸

Szczególnej ostrożności wymagają:

1. Pacjenci w wieku ≥75 lat, jeśli rywaroksaban podawany jest jednocześnie z samym ASA lub z ASA i klopidogrelem/tyklopidyną⁹
2. Pacjenci o mniejszej masie ciała (<60 kg), jeśli lek podawany jest jednocześnie z samym ASA lub z ASA i klopidogrelem/tyklopidyną¹⁰
3. Pacjenci z CAD i ciężką objawową niewydolnością serca – wyniki badań wskazują, że korzyści leczenia rywaroksabanem mogą być u nich mniejsze¹¹

U pacjentów z wyżej wymienionych grup należy regularnie oceniać stosunek korzyści do ryzyka leczenia indywidualnie.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Zaburzenia czynności nerek mogą wpływać na zwiększenie ryzyka krwawień:¹²

• U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może być znacznie zwiększone (średnio 1,6-krotnie), co prowadzi do zwiększonego ryzyka krwawienia
• Należy zachować ostrożność stosując VIXARGIO u pacjentów z klirensem kreatyniny 15–29 ml/min
• Nie zaleca się stosowania VIXARGIO u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30–49 ml/min) stosujących jednocześnie inne produkty lecznicze, które zwiększają stężenie rywaroksabanu w osoczu, VIXARGIO należy stosować z zachowaniem ostrożności.¹³

Interakcje z innymi lekami

Rywaroksaban wchodzi w istotne interakcje z innymi produktami leczniczymi, co może wpływać na bezpieczeństwo jego stosowania:¹⁴

• Nie zaleca się stosowania VIXARGIO u pacjentów otrzymujących jednocześnie:
  • Azolowe leki przeciwgrzybicze o działaniu ogólnym (ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol)
  • Inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)

Wymienione substancje jako silne inhibitory CYP3A4 i glikoproteiny P mogą zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu średnio 2,6-krotnie, co zwiększa ryzyko krwawienia.

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę:¹⁵

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

Pacjenci leczeni produktem VIXARGIO i substancjami przeciwpłytkowymi powinni otrzymywać jednoczesne leczenie NLPZ tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko wystąpienia krwawienia.¹⁶

W przypadku pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.

Przeciwwskazania i ostrożność związana z ryzykiem krwawień

Rywaroksaban, podobnie jak inne leki przeciwzakrzepowe, nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, czyli z:¹⁷

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia
• Niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Chorobami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą prowadzić do powikłań związanych z krwawieniem (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba refluksowa przełyku)
• Retinopatią naczyniową
• Rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy rozważyć indywidualne korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia zależnie od:¹⁸

• Lokalizacji guza
• Leczenia przeciwnowotworowego
• Stadium choroby

Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym były związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem. U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹⁹

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksaban nie jest zalecany u:²⁰

• Pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR)
• Pacjentów z protezami zastawek serca (brak danych o skuteczności)

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie i ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Zwłaszcza u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie z zastosowaniem doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.²¹

Pacjenci z udarem w wywiadzie

Stosowanie rywaroksabanu podlega następującym ograniczeniom u pacjentów z udarem w wywiadzie:²²

• Pacjenci z OZW: Produkt VIXARGIO 2,5 mg jest przeciwwskazany u pacjentów z wcześniejszym udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym
• Pacjenci z CAD/PAD: Nie badano pacjentów po przebytym udarze krwotocznym lub zatokowym, lub po przebytym w ciągu ostatniego miesiąca udarze niedokrwiennym, niezatokowym²³
• Pacjenci po niedawnym zabiegu rewaskularyzacji kończyny dolnej z powodu objawowej PAD z wcześniejszym udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym nie byli badani. W przypadku pacjentów stosujących podwójną terapię przeciwpłytkową należy unikać leczenia produktem VIXARGIO 2,5 mg²⁴

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może powodować długotrwałe lub trwałe porażenie.²⁵

Ryzyko może być zwiększone przez:²⁶

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych wpływających na hemostazę
• Wykonywanie nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny

Pacjenci muszą być często kontrolowani pod kątem podmiotowych i przedmiotowych objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²⁷

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe, lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.²⁸

Zgodnie z zaleceniami producenta w wytycznych dla przepisujących produkt VIXARGIO, należy zaprzestać stosowania inhibitorów agregacji płytek krwi. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe.²⁹

Zalecenia dotyczące zabiegów inwazyjnych

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu VIXARGIO 2,5 mg co najmniej 12 godzin przed interwencją.³⁰

Jeśli pacjent ma być poddany planowej operacji, a efekt przeciwpłytkowy nie jest pożądany, należy przerwać podawanie inhibitorów agregacji płytek zgodnie z informacjami o leku podanymi przez wytwórcę. Jeśli nie jest możliwe opóźnienie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec konieczności interwencji.³¹

Stosowanie produktu VIXARGIO należy jak najszybciej wznowić po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i w opinii lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.³²

Pacjenci w podeszłym wieku

Wraz z wiekiem wzrastać może ryzyko wystąpienia krwotoku.³³

Reakcje skórne

Poważne reakcje skórne związane ze stosowaniem rywaroksabanu zgłaszane po wprowadzeniu produktu do obrotu to:³⁴

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS

Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na początku terapii – większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu powinno zostać przerwane po wystąpieniu pierwszych objawów ciężkiej wysypki skórnej (np. rozprzestrzeniającej się, ostrej i/lub z powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.³⁵

Informacje o substancjach pomocniczych

VIXARGIO zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁶

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁷

Monitorowanie ekspozycji na lek

Pomimo że leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek, stężenie rywaroksabanu mierzone skalibrowanym ilościowym testem anty-Xa może być pomocne w wyjątkowych sytuacjach, gdy informacja na temat stężenia rywaroksabanu może ułatwić decyzje kliniczne, np. w przypadku przedawkowania lub ratującego życie zabiegu chirurgicznego.³⁸