Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Vildagliptin + Metformin hydrochloride +pharma zawiera kombinację dwóch substancji czynnych: wildagliptyny i metforminy chlorowodorku. Stosowanie tego leku wymaga szczególnej uwagi klinicznej oraz regularnego monitorowania stanu pacjenta ze względu na liczne potencjalne zagrożenia związane z jego stosowaniem.¹

Podstawowe ostrzeżenia dotyczące zastosowania

Należy podkreślić, że Vildagliptin + Metformin hydrochloride +pharma nie zastępuje insuliny u pacjentów wymagających jej podawania i nie powinien być stosowany w leczeniu cukrzycy typu 1. Produkt zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Pod względem zawartości sodu produkt uznaje się za „wolny od sodu”, ponieważ zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę.²

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale potencjalnie zagrażające życiu powikłanie metaboliczne, wynikające głównie z kumulacji metforminy. Występuje najczęściej w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia lub układu oddechowego, a także w przebiegu posocznicy. Konieczne jest tymczasowe wstrzymanie stosowania metforminy w przypadku odwodnienia spowodowanego ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów.³

Szczególną ostrożność należy zachować przy rozpoczynaniu leczenia produktami, które mogą zaburzać czynność nerek (jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub niesteroidowe leki przeciwzapalne) u pacjentów już przyjmujących metforminę. Inne czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej obejmują:

• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Wszelkie stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie leków mogących wywołać kwasicę mleczanową

Pacjenci i ich opiekunowie powinni zostać szczegółowo poinformowani o objawach kwasicy mleczanowej, które obejmują duszność kwasiczą, ból brzucha, skurcze mięśni, astenię i hipotermię, po których może nastąpić śpiączka. W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i szukać pomocy medycznej.⁴

Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych charakterystyczne dla kwasicy mleczanowej obejmują:

• Obniżone pH krwi (< 7,35)
• Podwyższone stężenie mleczanów w osoczu (> 5 mmol/L)
• Zwiększoną lukę anionową
• Podwyższony stosunek mleczanów do pirogronianów

Podawanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym, skutkującej kumulacją metforminy i podwyższeniem ryzyka kwasicy mleczanowej. Należy przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego z użyciem jodowych środków kontrastowych. Leczenie metforminą można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od badania, pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest stabilna.⁵

Monitorowanie czynności nerek

Wartość wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu podczas terapii. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR < 30 mL/minutę i należy ją tymczasowo odstawić w przypadku wystąpienia stanów wpływających na funkcję nerek.⁶

Szczególną ostrożność należy zachować stosując jednocześnie produkty lecznicze, które mogą wpłynąć na czynność nerek, powodować istotne zmiany hemodynamiczne lub hamować transport nerkowy i zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na metforminę.⁷

Zaburzenia czynności wątroby

Vildagliptin + Metformin hydrochloride +pharma jest przeciwwskazany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w tym u pacjentów, u których aktywność aminotransferazy alaninowej (AlAT) lub aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) przed rozpoczęciem leczenia przekraczała ponad 3-krotnie górną granicę normy (ULN).⁸

Monitorowanie enzymów wątrobowych

Po zastosowaniu wildagliptyny zgłaszano rzadkie przypadki zaburzeń czynności wątroby, w tym zapalenie wątroby. W większości przypadków przebiegały one bezobjawowo, bez następstw klinicznych, a wyniki prób czynnościowych wątroby wracały do normy po zaprzestaniu leczenia.⁹

Schemat monitorowania czynności wątroby w trakcie leczenia produktem Vildagliptin + Metformin hydrochloride +pharma:

1. Próby czynnościowe wątroby należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia w celu oceny wartości wyjściowych.
2. W czasie pierwszego roku leczenia czynność wątroby należy monitorować co 3 miesiące.
3. Po pierwszym roku leczenia – monitorowanie okresowe.
4. W przypadku podwyższonej aktywności aminotransferaz należy wykonać powtórne badania w celu potwierdzenia wyniku.
5. Jeśli podwyższona aktywność utrzymuje się, zaleca się częste badania aż do normalizacji parametrów.

Leczenie produktem Vildagliptin + Metformin hydrochloride +pharma należy przerwać w przypadku, gdy aktywność AspAT lub AlAT utrzymuje się na poziomie co najmniej 3-krotnie wyższym od górnej granicy normy. Pacjenci, u których wystąpi żółtaczka lub inne objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby, powinni zaprzestać stosowania leku.¹⁰

Po przerwaniu leczenia i uzyskaniu prawidłowych wyników prób czynnościowych wątroby, nie należy ponownie rozpoczynać terapii produktem Vildagliptin + Metformin hydrochloride +pharma.¹¹

Zaburzenia skóry

W badaniach nieklinicznych obserwowano występowanie zmian chorobowych skóry, w tym powstawanie pęcherzy i owrzodzeń na kończynach u małp otrzymujących wildagliptynę. Mimo że w badaniach klinicznych nie odnotowano zwiększonej częstości występowania zmian skórnych, doświadczenie dotyczące stosowania produktu u pacjentów ze skórnymi powikłaniami cukrzycowymi jest ograniczone.¹²

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki występowania pęcherzowych i złuszczających zmian skórnych. W związku z tym zaleca się monitorowanie zaburzeń skóry, takich jak powstawanie pęcherzy i owrzodzeń, w ramach rutynowego postępowania z pacjentami chorymi na cukrzycę.¹³

Ostre zapalenie trzustki

Stosowanie wildagliptyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Pacjenci powinni zostać poinformowani o charakterystycznych objawach tej choroby. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy przerwać stosowanie wildagliptyny, a jeśli diagnoza zostanie potwierdzona, nie należy wznawiać leczenia. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie.¹⁴

Hipoglikemia

Pochodne sulfonylomocznika mogą wywoływać hipoglikemię. U pacjentów otrzymujących wildagliptynę w skojarzeniu z sulfonylomocznikiem może występować podwyższone ryzyko hipoglikemii. W takich przypadkach można rozważyć podanie mniejszej dawki sulfonylomocznika w celu zmniejszenia ryzyka.¹⁵

Zabiegi chirurgiczne

Podawanie metforminy musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub po wznowieniu odżywiania doustnego, pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest stabilna.¹⁶