Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Veriflo

Produkt leczniczy Veriflo (zawierający salmeterol i flutykazonu propionian) wymaga stosowania zgodnie z określonymi zasadami bezpieczeństwa oraz z zachowaniem szczególnych środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych niebezpieczeństw oraz zaleceń dla lekarzy przepisujących ten lek.¹

Stosowanie w nagłych przypadkach

Veriflo nie powinien być stosowany do leczenia ostrych objawów astmy wymagających szybkiego działania leku rozszerzającego oskrzela. Pacjentom należy zalecić, aby zawsze mieli przy sobie odpowiedni lek stosowany doraźnie w przypadku wystąpienia ostrych napadów astmy.²

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Veriflo u pacjentów podczas zaostrzenia astmy lub przy znaczącym/ostrym pogorszeniu przebiegu choroby.³

Monitorowanie kontroli astmy

Podczas leczenia produktem Veriflo mogą wystąpić zaostrzenia choroby podstawowej lub ciężkie działania niepożądane związane z astmą. Pacjent powinien zostać poinformowany, że w przypadku pogorszenia objawów astmy lub braku właściwej kontroli objawów po rozpoczęciu stosowania leku, należy kontynuować leczenie i skonsultować się z lekarzem.⁴

Zwiększenie zapotrzebowania na leki doraźne (krótko działające leki rozszerzające oskrzela) lub zmniejszenie odpowiedzi na zastosowanie leku doraźnego świadczy o pogorszeniu kontroli astmy i wymaga weryfikacji leczenia przez lekarza.⁵

Nagłe i postępujące nasilenie objawów astmy jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu i wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. W takim przypadku należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów.⁶

Dostosowanie dawkowania

Po uzyskaniu prawidłowej kontroli astmy można rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu Veriflo. Należy regularnie oceniać stan zdrowia pacjentów, u których zmniejszono dawkę, i stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu.⁷

Nie należy nagle przerywać leczenia produktem Veriflo ze względu na ryzyko zaostrzenia astmy. Dawkę produktu należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza.⁸

Zakażenia dróg oddechowych

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków stosowanych wziewnie zawierających kortykosteroidy, należy zachować ostrożność stosując salmeterol z flutykazonem u pacjentów z przebytą lub czynną gruźlicą płuc oraz grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych. Jeżeli jest to wskazane, należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie.⁹

Zaburzenia sercowo-naczyniowe i metaboliczne

W rzadkich przypadkach, salmeterol z flutykazonem może powodować zaburzenia rytmu serca, takie jak:

• częstoskurcz nadkomorowy
• skurcze dodatkowe
• migotanie przedsionków
• łagodne i przemijające zmniejszenie stężenia potasu w surowicy krwi podczas stosowania dużych dawek

Szczególną ostrożność należy zachować stosując produkt u pacjentów z:

• ciężkimi zaburzeniami czynności układu sercowo-naczyniowego
• zaburzeniami rytmu serca
• cukrzycą
• nadczynnością tarczycy
• niewyrównaną hipokaliemią
• skłonnością do występowania niskiego stężenia jonów potasowych w surowicy

¹⁰

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki podwyższonego stężenia glukozy we krwi. Należy to uwzględnić przepisując produkt leczniczy pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹¹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych wziewnych produktów leczniczych, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się jako nagle nasilające się świsty i duszność po przyjęciu dawki. Stan ten reaguje na szybko działające leki rozszerzające oskrzela i należy natychmiast podjąć jego leczenie. Trzeba wówczas natychmiast przerwać stosowanie produktu Veriflo, przeprowadzić ocenę stanu pacjenta i w razie konieczności wdrożyć alternatywne leczenie.¹²

Działania niepożądane beta2-mimetyków

Działania niepożądane występujące podczas leczenia beta2-mimetykami, takie jak drżenia mięśni, kołatanie serca i bóle głowy, są zwykle przemijające i ulegają złagodzeniu w czasie regularnego stosowania.¹³

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie przy dużych dawkach używanych przez długi okres. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.¹⁴

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:

• zespół Cushinga
• cushingoidalne rysy twarzy
• zahamowanie czynności kory nadnerczy
• zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• zaćmę
• jaskrę
• objawy psychiczne lub zmiany zachowania, w tym nadmierną aktywność psychoruchową, zaburzenia snu, lęk, depresję lub agresję (szczególnie u dzieci)

¹⁵

Dlatego istotne jest regularne ocenianie stanu pacjenta i zmniejszanie dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej, która zapewnia skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁶

Zahamowanie czynności kory nadnerczy

Długotrwałe podawanie dużych dawek kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Opisywano bardzo rzadkie przypadki tych zaburzeń przy stosowaniu flutykazonu propionianu w dawkach od 500 do 1000 mikrogramów/dobę.¹⁷

Sytuacje mogące doprowadzić do wystąpienia ostrego przełomu nadnerczowego obejmują:

• uraz
• zabieg chirurgiczny
• zakażenie
• gwałtowne zmniejszenie dawki leku

¹⁸

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:

• utratę łaknienia
• bóle brzucha
• zmniejszenie masy ciała
• zmęczenie
• ból głowy
• nudności
• wymioty
• niedociśnienie tętnicze
• splątanie
• hipoglikemię
• drgawki

¹⁹

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe podanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym.²⁰

Stosowanie komory inhalacyjnej

Wchłanianie ogólnoustrojowe salmeterolu i flutykazonu propionianu odbywa się głównie z płuc. Używanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc, co może doprowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²¹

Przejście ze steroidów doustnych na wziewne

Korzyści ze stosowania flutykazonu propionianu w postaci wziewnej powinny zminimalizować zapotrzebowanie na steroidy doustne, ale pacjenci, u których wcześniej stosowane były steroidy doustne, mogą pozostać narażeni na ryzyko niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres. Należy zachować szczególną ostrożność przy leczeniu tych pacjentów i regularnie monitorować czynność kory nadnerczy.²²

Ryzyko to dotyczy także pacjentów, u których konieczne było doraźne stosowanie dużych dawek kortykosteroidów. Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych i sytuacjach związanych ze stresem oraz rozważyć podanie odpowiedniej dawki kortykosteroidów.²³

Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²⁴

Interakcje z inhibitorami CYP3A

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Dlatego należy unikać ich jednoczesnego stosowania, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²⁵

Stosowanie flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A wiąże się z większym ryzykiem ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁶

Jednoczesne ogólne stosowanie ketokonazolu znamiennie zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol, co może prowadzić do zwiększenia częstości występowania objawów ogólnoustrojowego działania leku (np. wydłużenia odstępu QTc i kołatania serca). Należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka działań niepożądanych salmeterolu.²⁷

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:

• zaćma
• jaskra
• rzadkie choroby, jak centralna surowicza chorioretinopatia (CSCR)

²⁸

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

Zaobserwowano zwiększenie częstości występowania infekcji dolnych dróg oddechowych (szczególnie zapalenia płuc i oskrzeli) u pacjentów z POChP otrzymujących salmeterol w skojarzeniu z flutykazonu propionianem w porównaniu do tych, którzy otrzymywali placebo.²⁹

W badaniach wykazano, że większe ryzyko zapalenia płuc występuje u pacjentów:

• starszych
• z niskim wskaźnikiem masy ciała (BMI <25 kg/m²)
• z bardzo ciężką postacią choroby (FEV1 <30% wartości należnej)

³⁰

Należy szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP pod kątem objawów zapalenia płuc lub innych infekcji dolnych dróg oddechowych, ponieważ kliniczne objawy tych infekcji oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.³¹

Jeśli u pacjenta z ciężką postacią POChP stwierdzi się zapalenie płuc, należy ponownie ocenić leczenie produktem Veriflo. Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu Veriflo aerozol do inhalacji u pacjentów z POChP, dlatego nie jest on wskazany w leczeniu tych pacjentów.³²

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania u dzieci i młodzieży

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 16 lat, przyjmujące duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów/dobę), są szczególnie zagrożone ryzykiem wystąpienia działań ogólnoustrojowych.³³

Możliwe działania ogólnoustrojowe u dzieci i młodzieży obejmują:

• zespół Cushinga
• cechy cushingoidalne
• zahamowanie czynności kory nadnerczy
• ostry przełom nadnerczowy
• spowolnienie wzrostu
• objawy psychiczne lub zmiany zachowania, w tym: nadmierna aktywność psychomotoryczna, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja

³⁴

Należy rozważyć skierowanie dziecka lub nastolatka do lekarza pediatry, specjalisty w zakresie chorób dróg oddechowych.³⁵

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego stosowania wziewnego kortykosteroidu regularnie kontrolować wzrost dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.³⁶