Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Triveram

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności przedstawione poniżej dotyczą poszczególnych składników produktu Triveram (atorwastatyny, peryndoprylu i amlodypiny) oraz całego preparatu złożonego. Należy uwzględnić te informacje podczas stosowania leku u pacjentów z określonymi schorzeniami lub czynnikami ryzyka.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Z uwagi na zawartość atorwastatyny w preparacie Triveram, konieczne jest okresowe monitorowanie czynności wątroby. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na zaburzenie czynności wątroby, należy wykonać badania wątrobowe. Pacjenci z podwyższoną aktywnością aminotransferaz wymagają monitorowania aż do normalizacji parametrów. Jeśli zwiększona aktywność aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy, zaleca się redukcję dawki atorwastatyny poprzez zastosowanie poszczególnych składników lub całkowite odstawienie tego komponentu.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz u osób z chorobami wątroby w wywiadzie. Rzadko stosowanie inhibitorów ACE, takich jak peryndopryl, wiązało się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do piorunującej martwicy wątroby oraz zgonu. W przypadku rozwoju żółtaczki lub znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych u pacjentów przyjmujących Triveram, należy przerwać leczenie tym produktem i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.³

Warto podkreślić, że okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby leczeni preparatem Triveram mogą wymagać dodatkowego monitorowania.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, która może prowadzić do rabdomiolizy. Rabdomioliza to stan potencjalnie zagrażający życiu, charakteryzujący się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10-krotnej górnej granicy normy), mioglobinemią i mioglobinurią, co może prowadzić do niewydolności nerek.⁶

Monitorowanie kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy istnieją inne przyczyny zwiększenia jej aktywności, ponieważ utrudnia to interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie zwiększona (> 5-krotnej górnej granicy normy), należy powtórzyć badanie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia}

Atorwastatynę należy przepisywać ostrożnie pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej w następujących przypadkach:⁸

• zaburzenie czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• wcześniejsze wystąpienie uszkodzeń mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów
• choroba wątroby w wywiadzie i (lub) spożywanie dużych ilości alkoholu
• wiek powyżej 70 lat, gdy istnieją inne czynniki ryzyka rabdomiolizy
• sytuacje, w których może dojść do zwiększenia stężenia statyny w osoczu (np. interakcje lekowe, podgrupy genetyczne pacjentów)⁹

W takich sytuacjach należy rozważyć ryzyko leczenia względem możliwych korzyści i zaleca się monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie zwiększona (> 5-krotnej górnej granicy normy), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjentów należy poinstruować, aby niezwłocznie zgłaszali występowanie bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszą im ogólne złe samopoczucie lub gorączka. W przypadku wystąpienia takich objawów należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli jest ona istotnie zwiększona (> 5-krotnej górnej granicy normy), leczenie należy przerwać.¹²

Leczenie preparatem Triveram należy natychmiast przerwać w następujących przypadkach:

• klinicznie istotne zwiększenie aktywności CK (> 10-krotnej górnej granicy normy)
• rozpoznanie rabdomiolizy lub jej podejrzenieInterakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii

  Ryzyko rabdomiolizy jest zwiększone, gdy Triveram podawany jest jednocześnie z lekami mogącymi zwiększać stężenie atorwastatyny w osoczu, takimi jak:

  • silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportowych (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir)
  • inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
  • gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
  • leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
  • erytromycyna, niacyna lub ezetymib¹⁴

  W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych produktów leczniczych, które nie wykazują interakcji. Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych leków z produktem Triveram jest konieczne, należy starannie rozważyć korzyści i ryzyko takiego leczenia. W przypadku stosowania leków zwiększających stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej tego składnika, co może wymagać zmiany na leczenie poszczególnymi składnikami zamiast produktu złożonego.¹⁵

  W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny i zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną pacjentów.¹⁶

  Interakcja z kwasem fusydowym

  Produktu Triveram nie należy podawać jednocześnie z produktami zawierającymi kwas fusydowy stosowanymi ogólnoustrojowo ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym. U pacjentów otrzymujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym przypadki zgonów). Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowej konsultacji lekarskiej w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni.¹⁷

  Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy niezbędne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, konieczność jednoczesnego podawania produktu Triveram i kwasu fusydowego należy rozważyć indywidualnie dla każdego pacjenta i pod ścisłym nadzorem lekarza.¹⁸

  Miastenia i miastenia oczna

  Obserwowano przypadki, w których statyny wywoływały miastenię de novo lub nasilały już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Triveram. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.¹⁹

  Śródmiąższowa choroba płuc

  Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie długotrwałego leczenia niektórymi statynami. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc należy przerwać leczenie produktem Triveram.²⁰

  Cukrzyca

  Istnieją dowody wskazujące, że statyny jako grupa leków mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą formalnego leczenia cukrzycy. Korzyści związane ze zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego przewyższają jednak to ryzyko i nie powinno to być powodem przerwania terapii produktem Triveram.²¹

  Pacjenci z grupy ryzyka (ze stężeniem glukozy na czczo 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², zwiększonym stężeniem triglicerydów, nadciśnieniem tętniczym) powinni być monitorowani klinicznie i biochemicznie zgodnie z krajowymi wytycznymi.²³

  Niewydolność serca

  Produkt Triveram należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością serca. W długotrwałym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) odnotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu z grupą placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być ostrożnie stosowani u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.²⁴

  Niedociśnienie tętnicze

  Inhibitory ACE, takie jak peryndopryl, mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, jednak częściej pojawia się u pacjentów z hipowolemią, np. z powodu stosowania leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializ, biegunek lub wymiotów, a także u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym.²⁵

  U pacjentów z objawową niewydolnością serca (ze współistniejącą niewydolnością nerek lub bez) obserwowano objawowe niedociśnienie tętnicze. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z cięższym stopniem niewydolności serca, przyjmujących duże dawki leków moczopędnych pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniem czynności nerek. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia tętniczego wymagają ścisłego monitorowania podczas rozpoczynania terapii i dostosowywania dawki.²⁶

  Podobne rozważania dotyczą także pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia serca lub incydent naczyniowo-mózgowy.²⁷

  W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć na plecach oraz, jeżeli konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9% (9 mg/ml). Wystąpienie przemijającego niedociśnienia tętniczego nie jest przeciwwskazaniem do kontynuowania leczenia, które można zazwyczaj prowadzić bez trudności po zwiększeniu ciśnienia tętniczego w wyniku zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej.²⁸

  U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, peryndopryl może powodować dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi. Jest to spodziewany efekt leku i zwykle nie stanowi powodu do przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie tętnicze staje się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia produktem Triveram.²⁹

  Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej

  Triveram należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub znaczącym zwężeniem zastawki aortalnej, które nie jest zwężeniem dużego stopnia. Stosowanie produktu Triveram jest przeciwwskazane u pacjentów ze znacznym zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.³⁰

  Przeszczepienie nerki

  Brak doświadczenia dotyczącego stosowania peryndoprylu z argininą u pacjentów po świeżym przeszczepieniu nerki.³¹

  Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

  U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.³²

  Zaburzenie czynności nerek

  Triveram można stosować u pacjentów z klirensem kreatyniny ≥ 60 ml/min i nie jest odpowiedni dla pacjentów z klirensem kreatyniny < 60 ml/min (umiarkowane lub ciężkie zaburzenie czynności nerek). U takich pacjentów zaleca się indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników. Rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek.³³

  U pacjentów z objawową niewydolnością serca, niedociśnienie tętnicze występujące po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takiej sytuacji zgłaszano wystąpienie ostrej niewydolności nerek, zwykle przemijającej.³⁴

  U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwykle ustępujące po przerwaniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistniejącego nadciśnienia nerkowo-naczyniowego istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek.³⁵

  U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj nieznaczne i przemijające, zwłaszcza gdy peryndopryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Objawy takie z większym prawdopodobieństwem mogą wystąpić u pacjentów z istniejącym zaburzeniem czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie leku moczopędnego i (lub) produktu Triveram.³⁶

  Amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach u pacjentów z niewydolnością nerek, gdyż zmiany stężeń amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzenia czynności nerek. Amlodypina nie jest usuwana podczas dializy.³⁷

  Nie badano działania preparatu złożonego Triveram u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, dlatego dawki produktu Triveram powinny odpowiadać zalecanym dawkom poszczególnych składników przyjmowanych oddzielnie.³⁸

  Pacjenci poddawani hemodializie

  U pacjentów poddawanych dializie z użyciem błon o dużej przepuszczalności (high-flux) i leczonych jednocześnie inhibitorem ACE, zgłaszano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.³⁹

  Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

  Rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Triveram, a pacjent powinien być obserwowany do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zaburzenia zazwyczaj ustępują bez leczenia, chociaż leki przeciwhistaminowe mogą być pomocne w łagodzeniu objawów.⁴⁰

  Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może być śmiertelny. W przypadku, gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co mogłoby spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować leczenie ratujące życie, czyli podanie adrenaliny i (lub) udrożnienie dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą opieką lekarską do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.⁴¹

  U pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z przyjmowaniem inhibitorów ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia produktem Triveram.⁴²

  Obrzęk jelit był rzadko obserwowany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszali bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez nich); w niektórych przypadkach objawy te nie były poprzedzone obrzękiem twarzy, a aktywność esterazy C-1 była prawidłowa. Obrzęk naczynioruchowy był diagnozowany przy użyciu tomografii komputerowej, badania ultrasonograficznego lub w trakcie zabiegu chirurgicznego. Objawy obrzęku ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej pacjentów leczonych produktem Triveram, u których występuje ból brzucha.⁴³

  Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem/walsartanem

  Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od podania ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.⁴⁴

  Jednoczesne stosowanie z innymi inhibitorami

  Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (np. racekadotryl), inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub gliptynami u pacjenta już przyjmującego inhibitor ACE.⁴⁵

  Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL

  Rzadko u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein (LDL) o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć przez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą. Z tego względu produkt Triveram należy tymczasowo odstawić przed każdą aferezą.⁴⁶

  Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

  U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE (takie jak peryndopryl w składzie Triveram) podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów można było uniknąć takich reakcji poprzez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak reakcje nawracały po nieumyślnym wznowieniu leczenia.⁴⁷

  Neutropenia/Agranulocytoza/Małopłytkowość/Niedokrwistość

  U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Szczególną ostrożność należy zachować stosując Triveram u pacjentów z kolagenozą naczyń, leczonych lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem, lub gdy czynniki te występują jednocześnie, zwłaszcza jeśli wcześniej stwierdzono niewydolność nerek.⁴⁸

  U niektórych z tych pacjentów rozwijały się ciężkie zakażenia, które w kilku przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli Triveram jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe badanie liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania każdego objawu zakażenia (np. ból gardła, gorączka).⁴⁹

  Rasa

  Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Produkt Triveram, zawierający inhibitor ACE – peryndopryl, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.⁵⁰

  Kaszel

  Podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu u pacjentów leczonych produktem Triveram należy uwzględnić, czy przyczyną kaszlu może być inhibitor ACE.⁵¹

  Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

  U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, Triveram może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeżeli wystąpi niedociśnienie tętnicze i rozważa się taki mechanizm, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.⁵²

  Hiperkaliemia

  U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Efekt jest zwykle nieznaczny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują: niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek (powyżej 70 lat), cukrzycę, współistniejące inne czynniki ryzyka – w szczególności odwodnienie, ostrą dekompensację układu krążenia, kwasicę metaboliczną oraz jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementów potasu lub zamienników soli zawierających potas; lub przyjmowanie innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol zawierający trimetoprim i sulfametoksazol, a zwłaszcza antagoniści aldosteronu lub antagoniści receptora angiotensyny).⁵³

  Zastosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, może prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężkie, czasami zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie produktu Triveram i któregokolwiek z wyżej wymienionych środków uważa się za konieczne, zaleca się ostrożność i częste monitorowanie stężenia potasu w surowicy.⁵⁴

  Jednoczesne stosowanie z litem

  Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu oraz leków zawierających peryndopryl, takich jak Triveram.⁵⁵

  Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

  Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.⁵⁶

  Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi należy ściśle monitorować. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁵⁷

  Pierwotny aldosteronizm

  Na ogół pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Triveram u tych pacjentów.⁵⁸

  Substancje pomocnicze

  Ze względu na zawartość laktozy, pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub brakiem laktazy nie powinni przyjmować produktu Triveram.⁵⁹

  Triveram zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, co oznacza, że jest w zasadzie wolny od sodu.⁶⁰

  Zawartość laktozy jednowodnej w poszczególnych dawkach produktu Triveram

  Dawka produktu Triveram	Zawartość laktozy (mg)	Zawartość laktozy jednowodnej (mg)
  10 mg + 5 mg + 5 mg	26,09	27,46
  20 mg + 5 mg + 5 mg	52,17	54,92
  20 mg + 10 mg + 5 mg	52,17	54,92
  20 mg + 10 mg + 10 mg	52,17	54,92
  40 mg + 10 mg + 10 mg	104,35	109,84