Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Toralis

Produkt leczniczy Toralis zawiera dwie substancje czynne: lizynopryl (inhibitor konwertazy angiotensyny – ACE) oraz torasemid (lek moczopędny). Ze względu na złożony skład leku, należy zachować szczególną ostrożność podczas jego stosowania, uwzględniając specyficzne zagrożenia związane z obiema substancjami czynnymi.¹

Lizynopryl – ryzyko niedociśnienia tętniczego

U pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym leczonych lizynoprylem rzadko obserwuje się objawowe niedociśnienie tętnicze. Ryzyko to znacząco wzrasta u osób ze zmniejszoną objętością krwi krążącej, szczególnie wskutek leczenia moczopędnego, diety z ograniczeniem sodu, dializoterapii, biegunki lub wymiotów.²

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z niewydolnością serca, u których objawowe niedociśnienie tętnicze występuje częściej, zwłaszcza przy bardziej nasilonej niewydolności serca, stosowaniu dużych dawek diuretyków, hiponatremii lub zaburzeniach czynności nerek. Po każdej modyfikacji dawki lizynoprylu i/lub diuretyku należy często kontrolować wartości ciśnienia tętniczego.³

Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi, gdzie nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁴

Postępowanie w przypadku niedociśnienia tętniczego

W razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego, należy:⁵

• Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach
• W razie potrzeby podać 0,9% roztwór NaCl we wlewie dożylnym
• Ocenić czy niedociśnienie jest przemijające – jeśli tak i zostało wyrównane po uzupełnieniu objętości wewnątrznaczyniowej, nie wymaga to odstawienia produktu leczniczego

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, u których występuje prawidłowe lub niskie ciśnienie tętnicze, po zastosowaniu lizynoprylu może nastąpić dalsze obniżenie ciśnienia. To działanie jest przewidywalne i zwykle nie wymaga przerwania leczenia. Jedynie gdy niedociśnienie staje się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁶

Zwężenie zastawki aorty i kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE, w tym lizynopryl, należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu krwi z lewej komory serca, podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia krwionośne.⁷

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i ciężką niewydolnością serca, zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron może prowadzić do zaostrzenia tych zaburzeń. W tych przypadkach obserwowano zmniejszenie diurezy i zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu krwi, które są zwykle odwracalne po odstawieniu lizynoprylu.⁸

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:⁹

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• Zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki

W powyższych przypadkach stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z ryzykiem zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, które jest zazwyczaj odwracalne po przerwaniu leczenia. U pacjentów z wcześniejszymi zaburzeniami czynności nerek oraz u osób otrzymujących jednocześnie diuretyki, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku moczopędnego i/lub lizynoprylu.¹⁰

Neutropenia/Agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, które częściej występowały u osób z zaburzeniami czynności nerek lub kolagenozą. W przypadku wystąpienia gorączki, bólu gardła lub powiększenia węzłów chłonnych u pacjentów leczonych produktem Toralis, należy rozważyć leukopemię jako przyczynę. Zaleca się okresowe kontrolowanie morfologii krwi.¹¹

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym lizynoprylem, rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. W takich przypadkach należy:¹²

• Natychmiast odstawić lizynopryl
• Zastosować odpowiednie leczenie w warunkach szpitalnych
• Kontynuować obserwację do całkowitego ustąpienia objawów (nie krócej niż przez 12-24 godziny)

Nawet w przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się tylko do języka, bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie przeciwhistaminowe i kortykosteroidowe może okazać się niewystarczające.¹³

Szczególnie groźny jest obrzęk języka, głośni lub krtani, który może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych, zwłaszcza u pacjentów z zabiegiem chirurgicznym w obrębie dróg oddechowych w wywiadzie. W takich stanach zagrożenia należy natychmiast wdrożyć postępowanie ratunkowe, obejmujące podskórne podanie 0,3 do 0,5 ml adrenaliny (epinefryny) w stężeniu 1:1000.¹⁴

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje u pacjentów:¹⁵

• Przyjmujących jednocześnie inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezależnie od wcześniejszego leczenia inhibitorami ACE
• Rasy czarnej, u których częstość występowania obrzęku naczynioruchowego jest większa niż u pacjentów innych ras

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE istnieje ryzyko wystąpienia reakcji rzekomoanafilaktycznych w następujących sytuacjach:¹⁶

• Podczas hemodializoterapii z zastosowaniem błon dializacyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN69) – należy rozważyć stosowanie błon dializacyjnych innego typu lub leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy
• Podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu – zaleca się czasowe przerwanie leczenia inhibitorem ACE przed każdą procedurą
• Podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych – zaleca się czasowe przerwanie leczenia inhibitorami ACE

Zaburzenia wątroby

Bardzo rzadko przyjmowanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się wystąpieniem żółtaczki cholestatycznej i postępującym do zagrażającego życiu piorunującego zapalenia wątroby. W przypadku rozwoju żółtaczki lub znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych, należy odstawić lizynopryl i kontrolować czynność wątroby do czasu ustąpienia objawów.¹⁷

Hiperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorem ACE może wystąpić hiperkaliemia. Szczególnie zagrożeni są pacjenci z:¹⁸

• Niewydolnością nerek
• Cukrzycą
• Hipoaldosteronizmem
• Przyjmujący jednocześnie:
  • Leki moczopędne oszczędzające potas
  • Suplementy potasu
  • Substytuty soli kuchennej zawierające potas
  • Heparynę
  • Kotrimoksazol (skojarzenie trimetoprimu i sulfametoksazolu)

Hiperkaliemia może powodować ciężkie, nawet zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków z produktem Toralis jest konieczne, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.¹⁹

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy poinformować o konieczności monitorowania stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE, ze względu na ryzyko wystąpienia hipoglikemii.²⁰

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Typowy kaszel jest suchy, uporczywy, nasilający się w nocy i ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel spowodowany przyjmowaniem inhibitora ACE.²¹

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

Lizynopryl poprzez hamowanie wytwarzania angiotensyny II oraz kompensacyjne wydzielanie reniny zaburza czynność układu renina-angiotensyna-aldosteron, co u pacjentów poddawanych znieczuleniu lub rozległym zabiegom chirurgicznym zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego. Niedociśnienie tętnicze należy leczyć lub zapobiegać mu poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.²²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.²³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być często i ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²⁴

Jednoczesne stosowanie litu

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i lizynoprylu.²⁵

Różnice rasowe

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Lizynopryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, w porównaniu z pacjentami innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁶

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że dalsze leczenie inhibitorem ACE uważa się za niezbędne. W momencie potwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE oraz zastosować inne leczenie, jeżeli jest to konieczne.²⁷

Szczególne środki ostrożności związane z torasemidem

Podczas długotrwałego leczenia torasemidem zaleca się regularne monitorowanie:²⁸

• Równowagi elektrolitowej
• Stężenia glukozy we krwi
• Stężenia kwasu moczowego
• Stężenia kreatyniny
• Profilu lipidowego

U pacjentów z cukrzycą utajoną lub jawną zaleca się monitorowanie metabolizmu węglowodanów, z powodu możliwego zwiększenia stężenia glukozy we krwi.²⁹

Szczególne środki ostrożności przy stosowaniu torasemidu

Z powodu niewystarczającego doświadczenia w stosowaniu torasemidu, nie zaleca się stosowania produktu Toralis w następujących przypadkach:³⁰

• Dna moczanowa – torasemid może zwiększać stężenie kwasu moczowego
• Zaburzenia rytmu serca (np. blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia) – lek może nasilać zaburzenia elektrolitowe wpływające na rytm serca
• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej – diuretyki mogą nasilać zaburzenia elektrolitowe
• Jednoczesne stosowanie:
  • Litu – może prowadzić do zwiększonego ryzyka toksyczności litu
  • Antybiotyków aminoglikozydowych – możliwe nasilenie działania ototoksycznego i nefrotoksycznego
  • Cefalosporyn – możliwe zwiększone ryzyko nefrotoksyczności
• Zaburzenia morfologii krwi (np. małopłytkowość lub niedokrwistość u pacjentów bez niewydolności nerek)
• Niewydolność nerek wywołana przez substancje o działaniu nefrotoksycznym

Wpływ na testy antydopingowe

Stosowanie torasemidu może powodować dodatnie wyniki testów antydopingowych. Użycie torasemidu jako środka dopingującego może stanowić zagrożenie dla zdrowia.³¹