Dawkowanie i sposób podawania
Tlenek azotu Messer 800 ppm (v/v)

Dawkowanie i sposób podawania leku Tlenek azotu Messer 800 ppm (V/V)

Tlenek azotu Messer 800 ppm (V/V) gaz medyczny sprężony jest produktem leczniczym, którego stosowanie wymaga ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących dawkowania i podawania. Lek jest przeznaczony do leczenia przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodków oraz nadciśnienia płucnego związanego z operacją serca w różnych grupach wiekowych pacjentów. ¹

Nadzór i warunki stosowania

Stosowanie tlenku azotu wymaga ścisłego nadzoru medycznego oraz odpowiedniego zaplecza technicznego:

• W przypadku przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodków – leczenie powinno odbywać się pod nadzorem lekarza doświadczonego w intensywnej terapii noworodków, w oddziałach neonatologicznych z personelem przeszkolonym w stosowaniu zestawów do wziewnego podawania tlenku azotu. ²
• W przypadku nadciśnienia płucnego związanego z operacją serca – leczenie powinno być nadzorowane przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii z doświadczeniem w leczeniu chorych w oddziałach kardio- i torakochirurgicznych. ³

Dawkowanie przy przetrwałym nadciśnieniu płucnym u noworodków

Tlenek azotu Messer należy stosować u noworodków, których przewidywany czas wentylacji mechanicznej przekroczy 24 godziny, i wyłącznie po optymalizacji wspomagania oddechowego. Optymalizacja obejmuje: dostosowanie objętości oddechowej/ciśnienia oddechowego, rekrutację pęcherzyków płucnych, podanie surfaktantu, zastosowanie wentylacji wysoką częstotliwością i dodatnie ciśnienie w końcowej fazie wydechu. ⁴

Schemat dawkowania:

• Dawka początkowa: 20 ppm (części na milion) ⁵
• Redukcja dawki: Rozpoczynając możliwie najwcześniej, w ciągu pierwszych 4-24 godzin leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać do 5 ppm, jeśli utlenowanie krwi tętniczej jest odpowiednie ⁶
• Kontynuacja leczenia: Leczenie należy kontynuować z dawką 5 ppm, aż do uzyskania takiej poprawy utlenowania, że FiO₂ (stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej) będzie wynosić < 0,60 <sup data-drug="Tlenek azotu Messer" data-section="Dawkowanie i sposób podawania" title="Leczenie tlenkiem azotu stosowanym wziewnie należy kontynuować z wykorzystaniem dawki 5 ppm, do uzyskania takiej poprawy utlenowania u noworodka, że FiO2 (stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej) będzie wynosić 7
• Czas trwania terapii: Leczenie można kontynuować do 96 godzin lub do czasu usunięcia przyczyny niedotlenienia; zwykle trwa ono krócej niż 4 dni ⁸

Odstawianie leku u noworodków

Odstawianie tlenku azotu wymaga szczególnej ostrożności, aby uniknąć pogorszenia stanu klinicznego pacjenta:

1. Próby odstawienia należy podejmować po znaczącym zmniejszeniu wspomagania oddechowego lub po 96 godzinach leczenia ⁹
2. Dawkę należy zmniejszyć do 1 ppm na okres 30 minut do jednej godziny ¹⁰
3. Jeśli utlenowanie nie zmienia się przy dawce 1 ppm, należy zwiększyć FiO₂ o 10% i przerwać podawanie tlenku azotu ¹¹
4. Konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów oddechowych noworodka ¹²
5. Jeśli utlenowanie obniży się o > 20%, należy wznowić podawanie leku w dawce 5 ppm ^{20%, należy wznowić podawanie produktu leczniczego Tlenek azotu Messer w dawce 5 ppm.”>13}
6. Ponowne przerwanie leczenia należy rozważyć po 12-24 godzinach ¹⁴
7. Dzieci, u których nie można przerwać podawania leku po 4 dniach, wymagają szczegółowej diagnostyki w celu wykrycia innych schorzeń ¹⁵

Dawkowanie przy nadciśnieniu płucnym związanym z operacją serca

Tlenek azotu Messer należy stosować wyłącznie po optymalizacji leczenia zachowawczego. W badaniach klinicznych tlenek azotu stosowano jako uzupełnienie standardowych metod leczenia w warunkach okołooperacyjnych, w tym z wykorzystaniem leków o działaniu inotropowym i wazoaktywnym. Podawanie leku wymaga ścisłej obserwacji hemodynamiki i oksygenacji krwi. ¹⁶

Schemat dawkowania w różnych grupach wiekowych

Dla grupy wiekowej 12-17 lat istnieją ograniczone dane kliniczne uzasadniające sugerowaną dawkę. ¹⁷

Efekty działania tlenku azotu są szybkie – zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawa oksygenacji następują w ciągu 5-20 minut. Jeśli działanie jest niewystarczające, dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 minutach. Należy rozważyć przerwanie podawania leku, jeżeli po 30 minutach od rozpoczęcia terapii nie wystąpią korzystne efekty fizjologiczne. ¹⁸

Leczenie można rozpocząć w dowolnym momencie okresu okołooperacyjnego. W badaniach klinicznych często rozpoczynano je przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego. Czas leczenia wynosi zazwyczaj 24-48 godzin, choć tlenek azotu podawano wziewnie nawet przez okres do 7 dni w warunkach okołooperacyjnych. ¹⁹

Odstawianie leku po operacji serca

Odstawianie tlenku azotu po operacji serca wymaga szczególnej uwagi i powinno przebiegać według następujących zasad:

1. Próby odstawienia należy podjąć natychmiast po stabilizacji hemodynamicznej, z jednoczesną zmianą parametrów wentylacji mechanicznej oraz zmniejszaniem dawek leków inotropowych ²⁰
2. Dawkę należy stopniowo zmniejszać do 1 ppm na okres 30 minut, przy ścisłej obserwacji ciśnienia obwodowego i centralnego ²¹
3. Jeżeli stan pacjenta jest stabilny przy małej dawce, próby odstawienia należy ponawiać nie rzadziej niż co 12 godzin ²²
4. Zbyt gwałtowne odstawienie niesie ryzyko ponownego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej i niestabilności układu krążenia ²³

Sposób podawania

Tlenek azotu Messer podaje się dotchawiczo i dooskrzelowo w trakcie wentylacji mechanicznej z mieszaniną tlenu i powietrza, z wykorzystaniem certyfikowanego zestawu do wziewnego podawania tlenku azotu. ²⁴

Wymagania techniczne dla podawania leku

Podczas stosowania tlenku azotu należy przestrzegać następujących zasad:

• Zestaw inhalacyjny musi zapewniać stałe stężenie wdychanego leku, niezależnie od ustawień wentylacji mechanicznej ²⁵
• Stężenie wdychanego leku, dwutlenku azotu (NO₂) oraz FiO₂ musi być mierzone w trybie ciągłym w układzie wdechowym respiratora, blisko pacjenta ²⁶
• Konieczne jest ustawienie systemu alarmowego dla tlenku azotu (± 2 ppm od zaleconej dawki), NO₂ (1 ppm) oraz FiO₂ (± 0,05) ²⁷
• Należy zapewnić rezerwowy system zasilania i rezerwowy zestaw do podawania tlenku azotu ²⁸
• Lek musi być dostępny do wykorzystania z użyciem ręcznej wentylacji podczas procedur odsysania, transportu pacjenta i resuscytacji ²⁹

Monitorowanie podczas terapii

W trakcie leczenia tlenkiem azotu konieczne jest monitorowanie następujących parametrów:

Monitorowanie methemoglobiny (MetHb)

U noworodków i niemowląt aktywność reduktazy methemoglobiny jest niższa niż u dorosłych, co wymaga szczególnej uwagi podczas monitorowania:³⁰

• Pomiar stężenia methemoglobiny należy przeprowadzić w ciągu godziny od rozpoczęcia leczenia, używając analizatora odróżniającego methemoglobinę od hemoglobiny płodowej ³¹
• Jeżeli stężenie methemoglobiny wynosi > 2,5%, należy zmniejszyć dawkę leku i rozważyć zastosowanie produktów redukujących, takich jak błękit metylenowy ^{2,5%, dawkę produktu leczniczego Tlenek azotu Messer należy zmniejszyć oraz należy rozważyć zastosowanie produktów leczniczych o działaniu redukującym, takich jak błękit metylenowy.”>32}
• Zaleca się pomiar methemoglobiny codziennie lub co dwa dni ³³

U dorosłych po operacji serca również należy monitorować stężenie methemoglobiny w ciągu godziny od rozpoczęcia leczenia. Jeśli frakcja methemoglobiny wzrośnie do poziomu potencjalnie wpływającego niekorzystnie na dystrybucję tlenu, należy zmniejszyć dawkę i rozważyć zastosowanie błękitu metylenowego. ³⁴

Monitorowanie dwutlenku azotu (NO₂)

Przed rozpoczęciem stosowania tlenku azotu konieczne jest przeprowadzenie procedury opróżnienia instalacji z NO₂. Podczas terapii należy przestrzegać następujących zasad:³⁵

• Stężenie NO₂ należy utrzymywać poniżej 0,5 ppm ³⁶
• Jeżeli stężenie NO₂ przekroczy 0,5 ppm, należy sprawdzić działanie instalacji, wykalibrować analizator i w miarę możliwości zmniejszyć dawkę leku i/lub FiO₂ ³⁷
• W przypadku niespodziewanej zmiany stężenia leku należy sprawdzić działanie systemu podawania i ponownie wykalibrować analizator ³⁸

Szkolenie personelu

Personel szpitala podający tlenek azotu powinien przejść odpowiednie szkolenie obejmujące następujące elementy:³⁹

• Właściwe ustawienie i podłączenie urządzenia do butli z gazem i obwodu oddechowego wentylowanego pacjenta ⁴⁰
• Obsługa urządzenia, w tym sprawdzenie listy kontrolnej przed użyciem ⁴¹
• Nastawienie właściwego stężenia tlenku azotu oraz wartości granicznych alarmu dla systemu monitorowania NO, NO₂ i O₂ ⁴²
• Obsługa rezerwowego zestawu do ręcznego podawania produktu ⁴³
• Procedury wymiany butli z gazem i opróżniania instalacji ⁴⁴
• Kontrola działania alarmów ⁴⁵
• Kalibracja systemu monitorowania stężenia NO, NO₂ i O₂ ⁴⁶
• Comiesięczna kontrola prawidłowego działania urządzenia ⁴⁷