Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Terlipressini acetas EVER Pharma

Terlipressini acetas EVER Pharma (0,2 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań) wymaga podawania pod specjalistycznym nadzorem, w jednostkach wyposażonych w sprzęt do regularnego monitorowania układu krążenia, parametrów hematologicznych i elektrolitów. Zapewnienie odpowiedniego monitoringu stanowi podstawowy warunek bezpiecznego stosowania leku.¹

Szczególne grupy ryzyka wymagające ścisłego monitorowania

Produkt należy stosować z wyjątkową ostrożnością i pod ścisłym nadzorem w następujących przypadkach klinicznych:²

• Wstrząs septyczny – ze względu na potencjalne nasilenie nieprawidłowości hemodynamicznych³
• Astma oskrzelowa i inne zaburzenia układu oddechowego – terlipresyna może powodować nasilenie objawów ze strony układu oddechowego⁴
• Nieleczone skutecznie nadciśnienie tętnicze – ze względu na silne działanie naczynioskurczowe leku⁵
• Choroby naczyń mózgowych lub obwodowych – terlipresyna może nasilać zaburzenia krążenia w obrębie już upośledzonych naczyń⁶
• Drgawki w wywiadzie – ze względu na ryzyko indukcji napadów drgawkowych⁷
• Zaburzenia rytmu serca – terlipresyna może wywoływać lub nasilać arytmie⁸
• Choroba wieńcowa i stan po zawale mięśnia sercowego – ze względu na ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego⁹
• Przewlekła niewydolność nerek – ze względu na możliwe zaostrzenie funkcji nerek¹⁰
• Pacjenci w podeszłym wieku (> 70 lat) – doświadczenie kliniczne w tej grupie wiekowej jest ograniczone¹¹

Zaburzenia metabolizmu wodno-elektrolitowego

Pacjenci z hipowolemią często doświadczają nasilonego zwężenia naczyń i nietypowych reakcji ze strony układu sercowo-naczyniowego podczas stosowania terlipresyny. U tych pacjentów należy rozważyć korektę hipowolemii przed rozpoczęciem leczenia terlipresyną.¹²

Terlipresyna wykazuje słabe działanie antydiuretyczne (tylko 3% efektu antydiuretycznego naturalnej wazopresyny), jednakże pacjenci z wywiadem dotyczącym zaburzeń gospodarki elektrolitowej wymagają ścisłego monitorowania pod kątem rozwoju hiponatremii i hipokaliemii.¹³

W sytuacjach nagłych, wymagających natychmiastowego leczenia, przed transportem pacjenta do szpitala niezbędna jest wstępna ocena stanu nawodnienia i ewentualnych objawów hipowolemii.¹⁴

Powikłania skórne i miejscowe

Należy pamiętać, że terlipresyna nie ma skuteczności w leczeniu krwawień tętniczych.¹⁵

W celu zapobiegania miejscowej martwicy w miejscu podania, preparat musi być podawany ściśle dożylnie, z zachowaniem techniki zapobiegającej wynaczynieniu.¹⁶

Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki niedokrwienia i martwicy skóry niezwiązane z miejscem wstrzyknięcia. Pacjenci z obwodowym nadciśnieniem żylnym lub chorobliwą otyłością wykazują zwiększoną podatność na tego typu powikłania, dlatego w tych grupach pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania terlipresyny.¹⁷

Zaburzenia rytmu serca i wydłużenie odstępu QT

Podczas badań klinicznych i po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym groźnej dla życia arytmii typu torsade de pointes. Czynniki predysponujące do wystąpienia tych powikłań obejmują:¹⁸

• Wyjściowe wydłużenie odstępu QT
• Zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie terlipresyny u pacjentów z:¹⁹

• Wywiadem wydłużenia odstępu QT
• Zaburzeniami równowagi elektrolitowej
• Jednoczesnym stosowaniem leków mogących wydłużać odstęp QT, takich jak:
  • Leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
  • Erytromycyna
  • Niektóre leki przeciwhistaminowe
  • Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Przyjmowaniem leków mogących powodować hipokaliemię lub hipomagnezemię (np. niektóre leki moczopędne)

Monitorowanie podczas leczenia

Podczas leczenia terlipresyną niezbędne jest systematyczne monitorowanie następujących parametrów:²⁰

• Ciśnienie tętnicze krwi
• Czynność serca
• Wysycenie krwi tlenem (saturacja)
• Stężenie sodu i potasu w surowicy krwi
• Równowaga płynowa

Szczególna uwaga podczas monitorowania dotyczy pacjentów z chorobami układu krążenia lub płuc, ponieważ terlipresyna może powodować niedokrwienie i przekrwienie naczyń płucnych, co może prowadzić do poważnych powikłań oddechowych i krążeniowych.²¹

Stosowanie w zespole wątrobowo-nerkowym typu 1

Diagnostyka przed leczeniem

Przed wdrożeniem terlipresyny w leczeniu zespołu wątrobowo-nerkowego typu 1 (HRS-1) należy potwierdzić, że pacjent ma ostrą, czynnościową niewydolność nerek, która nie reaguje na odpowiednie leczenie zwiększające objętość osocza. Prawidłowa diagnostyka różnicowa stanowi kluczowy element kwalifikacji do leczenia terlipresyną.²²

Ograniczenia w ciężkich zaburzeniach czynności nerek

Należy unikać stosowania terlipresyny u pacjentów z zaawansowanym zaburzeniem czynności nerek (wyjściowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi ≥ 442 µmoL/l lub 5,0 mg/dL) leczonych z powodu zespołu wątrobowo-nerkowego typu 1, chyba że przewidywane korzyści z leczenia przewyższają potencjalne ryzyko. W badaniach klinicznych w tej grupie pacjentów obserwowano:²³

• Zmniejszoną skuteczność w ustępowaniu zespołu wątrobowo-nerkowego
• Zwiększone ryzyko występowania działań niepożądanych
• Zwiększoną śmiertelność

Ograniczenia w ciężkiej chorobie wątroby

Należy unikać stosowania terlipresyny u pacjentów z ciężką chorobą wątroby, definiowaną jako ostra nałożona na przewlekłą niewydolność wątroby (Acute-on-Chronic Liver Failure, ACLF) stopnia 3 i/lub z liczbą punktów w skali MELD (Model for End-stage Liver Disease) wynoszącą ≥ 39, leczonych z powodu zespołu wątrobowo-nerkowego typu 1, chyba że przewidywane korzyści z leczenia przewyższają ryzyko. W badaniach klinicznych obserwowano w tej grupie pacjentów:²⁴

• Zmniejszoną skuteczność w ustępowaniu zespołu wątrobowo-nerkowego
• Zwiększone ryzyko niewydolności oddechowej
• Zwiększoną śmiertelność

Powikłania oddechowe

U pacjentów leczonych terlipresyną z powodu zespołu wątrobowo-nerkowego typu 1 zgłaszano przypadki niewydolności oddechowej zakończonej zgonem, w tym niewydolność oddechową spowodowaną przeciążeniem objętościowym płynami.²⁵

Zalecane środki ostrożności obejmują:²⁶

• Stabilizację pacjentów z trudnościami w oddychaniu lub nasileniem choroby układu oddechowego przed podaniem pierwszej dawki terlipresyny
• Zachowanie szczególnej ostrożności podczas jednoczesnego podawania terlipresyny z albuminą ludzką (stosowaną jako standardowe leczenie zespołu wątrobowo-nerkowego typu 1)
• W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej lub przeciążenia objętościowego płynami należy rozważyć zmniejszenie dawki albuminy ludzkiej
• Jeśli objawy ze strony układu oddechowego są ciężkie lub nie ustępują, należy przerwać leczenie terlipresyną

Powikłania infekcyjne

U pacjentów leczonych terlipresyną z powodu zespołu wątrobowo-nerkowego typu 1 zgłaszano przypadki posocznicy i/lub wstrząsu septycznego, w tym przypadki zakończone zgonem. Pacjentów należy codziennie monitorować pod kątem wszelkich objawów przedmiotowych lub podmiotowych mogących wskazywać na rozwój zakażenia.²⁷

Stosowanie w populacjach szczególnych

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia dzieci, młodzieży i osób w podeszłym wieku, ponieważ doświadczenie kliniczne w tych grupach wiekowych jest ograniczone. Brak jest wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania i skuteczności, które pozwoliłyby na określenie optymalnego dawkowania w tych populacjach pacjentów.²⁸

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Terlipressini acetas EVER Pharma zawiera 3,68 mg sodu na mL, co odpowiada 0,18% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Należy uwzględnić tę informację u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.²⁹