Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Telmycar

Produkt leczniczy Telmycar (telmisartan 80 mg + hydrochlorotiazyd 12,5 mg) wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu u określonych grup pacjentów z uwagi na potencjalne ryzyko działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych środków ostrożności, które należy zachować przy zalecaniu tego leku.¹

Stosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (w tym telmisartanem) u pacjentek w ciąży. U kobiet planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Telmycar i w razie potrzeby włączyć odpowiednie leczenie alternatywne.²

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie produktu Telmycar jest przeciwwskazane u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby. Wynika to z faktu, że telmisartan jest eliminowany głównie z żółcią, co może skutkować zmniejszonym klirensem wątrobowym tej substancji u tych pacjentów.³

Należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu produktu pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, gdyż nawet niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć rozwój śpiączki wątrobowej. Brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki występuje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek podczas stosowania leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym produktu Telmycar.⁵

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Produkt Telmycar jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Brak jest wystarczających danych dotyczących stosowania leku u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.

W przypadku pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie stężenia:

• potasu
• kreatyniny
• kwasu moczowego

w surowicy krwi. Należy pamiętać, że u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawanym diuretykiem tiazydowym.⁶

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po podaniu pierwszej dawki leku. Stany te mogą być spowodowane:

• intensywnym leczeniem moczopędnym
• ograniczeniem spożycia sodu
• biegunką
• wymiotami

Zaburzenia te należy wyrównać przed rozpoczęciem leczenia produktem Telmycar.⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu, gdyż zwiększa to ryzyko:

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie produktu Telmycar u pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, tj. u osób z:

• ciężką zastoinową niewydolnością serca
• chorobą nerek (w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej)

W tych przypadkach podawanie leków wpływających na układ RAA może prowadzić do:

• ostrego niedociśnienia
• hiperazotemii
• oligurii
• rzadko, ostrej niewydolności nerek

⁹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie reagują na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Telmycar u takich pacjentów.¹⁰

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Podczas stosowania produktu Telmycar, podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:

• zwężeniem zastawki aorty
• zwężeniem zastawki dwudzielnej
• kardiomiopatią przerostową zawężającą

¹¹

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Wpływ na metabolizm glukozy

Leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia. Dlatego u tych pacjentów należy:

• monitorować stężenie glukozy
• w razie potrzeby modyfikować dawkę insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych

Należy mieć na uwadze, że cukrzyca utajona może się ujawnić w trakcie leczenia tiazydem.¹²

Wpływ na metabolizm lipidów

Leczenie diuretykami tiazydowymi może powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce hydrochlorotiazydu 12,5 mg, zawartej w produkcie Telmycar, obserwowano jedynie niewielki wpływ na ich stężenie lub nie odnotowano takiego wpływu.¹³

Hiperurykemia i dna moczanowa

U niektórych pacjentów przyjmujących tiazydy może wystąpić hiperurykemia lub dna moczanowa.¹⁴

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

U pacjentów przyjmujących diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd zawarty w produkcie Telmycar, należy okresowo oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu. Tiazydy mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, w tym:¹⁵

• hipokaliemię
• hiponatremię
• zasadowicę hipochloremiczną

Objawy ostrzegawcze zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej to:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia
• letarg
• senność
• niepokój
• ból lub kurcze mięśni
• męczliwość mięśni
• niedociśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty)

¹⁶

Hipokaliemia

Chociaż w trakcie stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesne podawanie telmisartanu może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów z:

• marskością wątroby
• nasiloną diurezą
• nieodpowiednim przyjmowaniem elektrolitów doustnie
• jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

¹⁷

Hiperkaliemia

Z powodu antagonistycznego działania telmisartanu, składnika produktu Telmycar, na receptor angiotensyny II (AT1) może wystąpić hiperkaliemia. Mimo że nie odnotowano klinicznie znamiennych przypadków hiperkaliemii związanej ze stosowaniem produktu Telmycar, czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii to:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzyca

Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli kuchennej zawierające potas należy stosować z dużą ostrożnością podczas leczenia produktem Telmycar.¹⁸

Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna

Brak jest dowodów, że produkt Telmycar zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków na ogół jest niewielki i zazwyczaj nie wymaga leczenia.¹⁹

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przemijające i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc należy odstawić tiazydy.²⁰

Hipomagnezemia

Tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii.²¹

Pozostałe ostrzeżenia i środki ostrożności

Nietolerancja składników produktu

Produkt Telmycar zawiera laktozę jednowodną i sód. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu. Zawartość sodu w produkcie jest mniejsza niż 1 mmol (23 mg) w tabletce, co oznacza, że produkt zasadniczo „nie zawiera sodu”.²²

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania zmniejszonej aktywności reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²³

Ryzyko niedokrwienia

Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub z zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi może spowodować zawał serca lub udar.²⁴

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, jednak są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie.²⁵

Toczeń rumieniowaty układowy

Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.²⁶

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji zaleca się:

• przerwanie podawania leku
• w przypadku konieczności wznowienia terapii – ochronę narażonych powierzchni ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA

²⁷

Zaburzenia wzroku

Hydrochlorotiazyd, jako sulfonamid, może powodować reakcję idiosynkrazji prowadzącą do:

• nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką
• ostrej przemijającej krótkowzroczności
• ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania

Objawy te mogą obejmować nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, występujące zwykle w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.

W przypadku wystąpienia tych objawów należy:

1. jak najszybciej odstawić hydrochlorotiazyd
2. jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, rozważyć niezwłoczne leczenie chirurgiczne lub zachowawcze

Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²⁸

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

Badania epidemiologiczne z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazały zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ). Dotyczy to:

• raka podstawnokomórkowego (BCC)
• raka kolczystokomórkowego (SCC)

W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ. Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony, jeśli narażenie na promieniowanie jest nieuniknione

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.²⁹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.

Początkowe objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy:

1. odstawić produkt Telmycar
2. zastosować odpowiednie leczenie

Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.³⁰