Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas leczenia produktem leczniczym Sortis należy zachować szczególną ostrożność oraz stosować odpowiednie środki kontroli w celu minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące najważniejszych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem terapii atorwastatyną należy wykonać badania kontrolne czynności wątroby. Badania te powinny być również okresowo powtarzane w trakcie leczenia. Pacjenci wykazujący objawy przedmiotowe lub podmiotowe sugerujące uszkodzenie wątroby powinni być niezwłocznie poddani ocenie funkcji wątroby.²

W przypadku stwierdzenia zwiększonej aktywności aminotransferaz konieczne jest monitorowanie pacjenta do momentu normalizacji wyników. Jeśli podwyższone wartości aminotransferaz utrzymują się powyżej trzykrotności górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub odstawienie leku Sortis.³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.⁴

Ryzyko udarów krwotocznych – wyniki badania SPARCL

Analiza post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazała zwiększone ryzyko występowania udarów krwotocznych u pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg, którzy w niedalekiej przeszłości przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), a nie mieli choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie.⁵

Szczególnie wyraźny wzrost ryzyka zaobserwowano u pacjentów, którzy w momencie rozpoczęcia badania mieli w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny lub zawał lakunarny. W takich przypadkach stosunek korzyści do ryzyka dla atorwastatyny w dawce 80 mg jest niejednoznaczny, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W skrajnych przypadkach może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (powyżej 10 × GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁸

Ocena ryzyka przed rozpoczęciem leczenia

Przed przepisaniem atorwastatyny należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁹

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – badanie należy rozważyć w kontekście innych czynników ryzyka rabdomiolizy
• W sytuacjach zwiększonego stężenia leku w osoczu, np. wskutek interakcji farmakologicznych lub u specjalnych grup pacjentów, w tym podgrup genetycznych

¹⁰

W powyższych sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści rozpoczęcia leczenia i zaleca się monitorowanie objawów klinicznych. Jeżeli w badaniu początkowym aktywność CK jest istotnie podwyższona (> 5 × GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy mierzyć po intensywnym wysiłku fizycznym ani w obecności innych przyczyn mogących zwiększać jej aktywność, gdyż utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli wyjściowo aktywność CK jest istotnie podwyższona (> 5 × GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyniku.^{Postępowanie podczas leczenia}

Pacjentów przyjmujących atorwastatynę należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłaszania bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie gdy towarzyszą im objawy ogólne, takie jak złe samopoczucie lub gorączka.¹³

W przypadku wystąpienia objawów mięśniowych podczas stosowania atorwastatyny, należy oznaczyć aktywność CK i zastosować następujące postępowanie:¹⁴

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (> 5 × GGN) – należy przerwać leczenie
• Jeśli objawy mięśniowe są nasilone i powodują znaczny dyskomfort, nawet przy aktywności CK ≤ 5 × GGN – należy rozważyć przerwanie terapii
• Jeśli objawy ustąpią i aktywność CK wróci do normy – można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej
• Leczenie należy bezwzględnie przerwać, gdy aktywność CK przekracza 10 × GGN lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się rabdomiolizę

^{Jednoczesne leczenie innymi produktami leczniczymi}

Ryzyko rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z określonymi lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu, takimi jak:¹⁶

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir)
• Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• Erytromycyna, niacyna lub ezetymib

¹⁷

Jeśli to możliwe, należy rozważyć stosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje. Gdy jednoczesne podawanie jest konieczne, należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka i zastosować niższą dawkę maksymalną atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 wskazane jest rozważenie niższej dawki początkowej atorwastatyny oraz odpowiednia obserwacja kliniczna pacjenta.¹⁸

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z ogólnoustrojowymi preparatami kwasu fusydowego ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których stosowanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego jest niezbędne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym.¹⁹

U pacjentów leczonych równocześnie kwasem fusydowym i statynami odnotowano przypadki rabdomiolizy, w tym także przypadki śmiertelne. Pacjenta należy poinstruować, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosił się do lekarza.²⁰

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych sytuacjach, gdy konieczne jest długotrwałe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne podawanie atorwastatyny i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie po szczegółowej analizie indywidualnego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarskim.²¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe u dzieci i młodzieży. Ocenę przeprowadzono na podstawie ogólnej oceny dojrzewania i rozwoju, skali Tannera oraz pomiarów wzrostu i wagi.²²

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas długoterminowego leczenia niektórymi statynami zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała i gorączkę). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc należy przerwać leczenie statynami.²³

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Istnieją dowody, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²⁴

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², podwyższone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być poddani kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.^Miastenia

Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już istniejącą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Sortis. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.²⁶

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Sortis zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁷

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁸

^29
30