Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Sertraline Medreg

Sertraline Medreg wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na ryzyko wystąpienia szeregu działań niepożądanych i interakcji z innymi lekami. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące sytuacji klinicznych wymagających zachowania szczególnej ostrożności oraz zalecenia postępowania w tych przypadkach.¹

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie sertraliny wiąże się z ryzykiem rozwoju potencjalnie zagrażających życiu zespołów – serotoninowego (SS) i złośliwego zespołu neuroleptycznego (NMS). Ryzyko to wzrasta znacząco przy jednoczesnym stosowaniu:²

• Innych leków serotoninergicznych (w tym przeciwdepresyjnych, amfetamin, tryptanów)
• Leków zaburzających metabolizm serotoniny (inhibitory MAO, błękit metylenowy)
• Leków przeciwpsychotycznych i innych antagonistów dopaminy
• Opioidów

Konieczna jest ścisła obserwacja pacjenta pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego, szczególnie w przypadku jednoczesnego stosowania wymienionych grup leków.³

Zmiana terapii z innych leków przeciwdepresyjnych

Podczas zmiany leczenia z selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), innych leków przeciwdepresyjnych lub przeciwobsesyjnych na sertralinę wymagane jest zachowanie szczególnej ostrożności. Dane z badań klinicznych dotyczące optymalnego okresu zmiany terapii są ograniczone. Należy kierować się uważną oceną medyczną, zwłaszcza przy zmianie z produktów leczniczych długodziałających, takich jak fluoksetyna.⁴

Interakcje z lekami serotoninergicznymi

Jednoczesne podawanie sertraliny z innymi lekami nasilającymi przekaźnictwo serotoninergiczne należy podejmować z ostrożnością, a w miarę możliwości unikać tego typu połączeń. Dotyczy to:⁵

• Amfetamin
• Tryptofanu
• Fenfluraminy
• Agonistów receptorów 5-HT
• Produktów roślinnych zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)

Ryzyko interakcji farmakodynamicznych z tymi substancjami może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego.⁶

Wydłużenie odstępu QTc i częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu odnotowano przypadki wydłużenia odstępu QTc i wystąpienia częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP). Wpływ sertraliny na wydłużenie odstępu QTc został potwierdzony w badaniach z udziałem zdrowych ochotników, wykazując statystycznie istotną zależność pomiędzy ekspozycją a efektem.⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc, takimi jak:⁸

• Choroby serca
• Hipokaliemia lub hipomagnezemia
• Wydłużenie odstępu QTc w wywiadzie rodzinnym
• Bradykardia
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych wydłużających odstęp QTc

Ryzyko aktywacji hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych sertraliną (podobnie jak innymi lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwobsesyjnymi) obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Z tego powodu sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii/hipomanii w wywiadzie. Konieczna jest ścisła obserwacja lekarska. W przypadku wejścia pacjenta w fazę maniakalną leczenie sertraliną należy przerwać.⁹

Schizofrenia – nasilenie objawów psychotycznych

U pacjentów ze schizofrenią może dojść do nasilenia objawów psychotycznych podczas leczenia sertraliną, co wymaga monitorowania stanu klinicznego i odpowiedniego reagowania na zmiany objawów.¹⁰

Napady padaczkowe

U pacjentów leczonych sertraliną mogą wystąpić napady padaczkowe. Stosowanie sertraliny u pacjentów z niestabilną padaczką jest przeciwwskazane. Pacjenci z kontrolowaną padaczką wymagają ścisłego monitorowania. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych podczas terapii sertraliną lek należy odstawić.¹¹

Ryzyko samobójstwa i zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń oraz samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do momentu wystąpienia wyraźnej poprawy.¹²

Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Również inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych.¹³

Szczególnej obserwacji wymagają:¹⁴

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze
• Pacjenci w wieku poniżej 25 lat (metaanalizy wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo)¹⁵

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów. Pacjentów oraz ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności monitorowania wszelkich objawów nasilenia choroby, zachowań samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu oraz konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku ich wystąpienia.¹⁶

Zaburzenia seksualne

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), w tym sertralina, mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Odnotowano przypadki długotrwałych dysfunkcji seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków z grupy SSRI.¹⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie otrzymującej placebo.¹⁸

Jeśli z uwagi na potrzeby kliniczne podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych, zwłaszcza w początkowym okresie terapii.¹⁹

W badaniach długoterminowych (do 3 lat) oceniano bezpieczeństwo stosowania sertraliny u dzieci i młodzieży w wieku 6-16 lat w aspekcie rozwoju funkcji poznawczych, dojrzewania emocjonalnego, fizycznego i płciowego. W okresie porejestracyjnym odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania, jednak znaczenie kliniczne i związek przyczynowo-skutkowy nie zostały w pełni wyjaśnione.²⁰

Lekarz musi regularnie kontrolować stan zdrowia dzieci i młodzieży leczonych długotrwale sertraliną w celu wykrycia ewentualnych nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.²¹

Nieprawidłowe krwawienia i krwotoki

Podczas stosowania leków z grupy SSRI, w tym sertraliny, zgłaszano przypadki nieprawidłowych krwawień, takich jak:²²

• Krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Krwawienia ginekologiczne
• Inne incydenty krwotoczne, w tym przypadki prowadzące do zgonu

Leki z grupy SSRI/SNRI mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:²⁴

• Stosujących jednocześnie leki wpływające niekorzystnie na czynność płytek krwi:
  • Antykoagulanty
  • Nietypowe leki przeciwpsychotyczne i fenotiazyny
  • Większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
  • Kwas acetylosalicylowy
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Z zaburzeniami związanymi z krwawieniem w wywiadzie

Hiponatremia

W trakcie leczenia sertraliną, podobnie jak innymi lekami z grup SSRI i SNRI, może wystąpić hiponatremia, prawdopodobnie w wyniku zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki obniżenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/L.²⁵

Zwiększone ryzyko hiponatremii podczas stosowania leków z grup SSRI lub SNRI dotyczy:²⁶

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących diuretyki
• Pacjentów narażonych na spadek objętości osocza z innych przyczyn

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego. Objawy hiponatremii obejmują:²⁷

• Ból głowy
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia pamięci
• Splątanie
• Osłabienie
• Zaburzenia równowagi mogące prowadzić do upadków

W cięższych i/lub bardziej nagłych przypadkach mogą wystąpić: omamy, omdlenia, drgawki, śpiączka, zatrzymanie oddechu oraz zgon.²⁸

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną występują często, szczególnie w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych częstość reakcji związanych z odstawieniem produktu leczniczego wynosiła 23% u pacjentów odstawiających sertralinę w porównaniu z 12% u osób kontynuujących leczenie.²⁹

Ryzyko objawów odstawienia zależy od wielu czynników, w tym:³⁰

• Czasu stosowania leku
• Dawki produktu leczniczego
• Szybkości redukowania dawek

Najczęściej zgłaszane objawy odstawienia to:³¹

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne sny)
• Pobudzenie lub niepokój
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenia
• Bóle głowy

Objawy te mają zazwyczaj łagodne lub umiarkowane nasilenie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć istnieją doniesienia o ich pojawieniu się u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku.³²

Objawy odstawienia mają zwykle charakter samoograniczający i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Z tego powodu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny w okresie kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.³³

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, często z towarzyszącą niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Zaburzenie to występuje najczęściej w pierwszych kilku tygodniach leczenia.³⁴

U pacjentów z tymi objawami zwiększanie dawki sertraliny może być szkodliwe i prowadzić do nasilenia objawów.³⁵

Zaburzenia czynności wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Badania farmakokinetyczne z zastosowaniem wielu dawek u pacjentów z łagodną, stabilną marskością wątroby wykazały wydłużenie okresu półtrwania leku oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi.³⁶

Nie zaobserwowano istotnych różnic w stopniu wiązania leku z białkami osocza między osobami z marskością wątroby a osobami zdrowymi. Podczas stosowania sertraliny u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność. U pacjentów z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami.³⁷

Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.³⁸

Zaburzenia czynności nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. Badania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek o nasileniu od łagodnego do ciężkiego (klirens kreatyniny 10-60 ml/min) wykazały, że po zastosowaniu wielokrotnych dawek parametry farmakokinetyczne (AUC0-24 lub Cmax) nie różniły się istotnie od wartości u osób z grupy kontrolnej.³⁹

Sertralina nie wymaga dostosowania dawkowania w zależności od stopnia zaburzenia czynności nerek.⁴⁰

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych uczestniczyło ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat). Profil i częstość występowania działań niepożądanych u osób starszych były podobne jak u młodszych pacjentów.⁴²

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI, w tym sertraliną, może wpływać na kontrolę glikemii. W razie konieczności należy dostosować dawkę insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.⁴³

Terapia elektrowstrząsowa

Nie przeprowadzono badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem elektrowstrząsów i sertraliny.⁴⁴

Sok grejpfrutowy

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania sertraliny z sokiem grejpfrutowym ze względu na możliwe interakcje.⁴⁵

Nieprawidłowości dotyczące badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę odnotowano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność benzodiazepin w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości stosowanych testów. Fałszywie dodatnie wyniki mogą utrzymywać się przez kilka dni po zakończeniu leczenia sertraliną.⁴⁶

Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwalają odróżnić sertralinę od benzodiazepin.⁴⁷

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Produkty lecznicze z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy, powodując jej rozszerzenie. Może to prowadzić do zwężenia kąta przesączania, zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi.⁴⁸

Należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub jaskrą w wywiadzie.⁴⁹

Zawartość sodu

Sertraline Medreg zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁵⁰