Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Interakcje lekowe odgrywają kluczową rolę w bezpieczeństwie i skuteczności farmakoterapii sertraliną. Zrozumienie wzajemnych oddziaływań sertraliny z innymi substancjami leczniczymi jest niezbędne dla zapewnienia optymalnych efektów terapeutycznych i uniknięcia potencjalnie niebezpiecznych powikłań.¹

Interakcje bezwzględnie przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) nie powinny być stosowane jednocześnie z sertraliną ze względu na ryzyko wystąpienia potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego. Dotyczy to zarówno nieodwracalnych inhibitorów MAO (np. selegilina), jak i odwracalnych selektywnych IMAO (np. moklobemid) oraz odwracalnych nieselektywnych IMAO (linezolid). Należy zachować odpowiednie okresy eliminacji pomiędzy stosowaniem tych leków:²

• Przerwa co najmniej 14 dni po odstawieniu nieodwracalnego IMAO przed włączeniem sertraliny
• Przerwa co najmniej 7 dni po odstawieniu sertraliny przed włączeniem nieodwracalnego IMAO
• W przypadku odwracalnych selektywnych IMAO okres między odstawieniem a włączeniem sertraliny może być krótszy niż 14 dni, jednak zaleca się odstawienie sertraliny co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia odwracalnym IMAO³

U pacjentów leczonych sertraliną nie należy jednocześnie stosować antybiotyku linezolid, który jest słabym odwracalnym nieselektywnym IMAO. Ciężkie działania niepożądane obserwowane podczas jednoczesnego stosowania IMAO i sertraliny obejmują: drżenie mięśniowe, drgawki kloniczne mięśni, pocenie się, nudności, wymioty, uderzenia gorąca, zawroty głowy, hipertermię z objawami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁴

Pimozyd jest również przeciwwskazany w terapii skojarzonej z sertraliną. W badaniach stwierdzono, że nawet pojedyncza mała dawka pimozydu (2 mg) podana jednocześnie z sertraliną powodowała wzrost stężenia pimozydu o około 35%. Ze względu na wąski indeks terapeutyczny pimozydu i nieznany mechanizm tej interakcji, jednoczesne stosowanie tych leków jest przeciwwskazane.⁵

Interakcje – niezalecane jednoczesne stosowanie

Leki działające ośrodkowo i alkohol – chociaż sertralina w dawce 200 mg na dobę nie wzmacnia działania alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu czy fenytoiny na funkcje poznawcze i psychomotoryczne u zdrowych pacjentów, odradza się spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną.⁶

Inne leki serotoninergiczne – należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania fentanylu (w znieczuleniu ogólnym lub leczeniu przewlekłego bólu), innych leków serotoninergicznych (w tym innych serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych, pochodnych amfetaminy, tryptanów) oraz innych opiatów/opioidów (np. buprenorfiny) i antagonistów receptorów opioidowych (np. naloksonu).⁷

Specjalne ostrzeżenia dotyczące interakcji

Leki wydłużające odstęp QT – ryzyko wydłużenia odstępu QTc i/lub wystąpienia arytmii komorowej (w tym torsade de pointes) może wzrastać przy jednoczesnym stosowaniu sertraliny z innymi produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QTc, takimi jak niektóre leki przeciwpsychotyczne i antybiotyki.⁸

Lit – badania wskazują, że jednoczesne podawanie sertraliny i litu nie zmienia farmakokinetyki litu, ale może nasilać drżenia, co sugeruje interakcję farmakodynamiczną. Podczas jednoczesnej terapii tymi lekami wskazane jest właściwe monitorowanie stanu klinicznego pacjenta.⁹

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie hamuje klinicznie istotnie metabolizmu fenytoiny. Niemniej jednak, ze względu na doniesienia o silnym wpływie fenytoiny na organizm pacjentów stosujących sertralinę, zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny na początku leczenia sertraliną i odpowiednie dostosowanie dawek. Należy również zauważyć, że jednoczesne stosowanie fenytoiny może obniżać stężenie sertraliny w osoczu.¹⁰

Induktory CYP3A4 – inne induktory enzymu CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, dziurawiec zwyczajny czy ryfampicyna, mogą również powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹¹

Metamizol – jednoczesne podawanie sertraliny z metamizolem, który jest induktorem enzymów metabolizujących (w tym CYP2B6 i CYP3A4), może obniżać stężenie sertraliny w osoczu i zmniejszać jej skuteczność kliniczną. Zalecana jest ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tych leków, a w razie potrzeby należy monitorować odpowiedź kliniczną i/lub stężenie sertraliny.¹²

Tryptany – odnotowano rzadkie przypadki wystąpienia osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą również występować po zastosowaniu innych leków z tej samej klasy. Jeżeli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, wskazana jest ścisła obserwacja pacjenta.¹³

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę z warfaryną prowadzi do niewielkiego, ale istotnego statystycznie wydłużenia czasu protrombinowego, co w rzadkich przypadkach może wpływać na wartość INR. Z tego powodu zaleca się badanie czasu protrombinowego zarówno przed rozpoczęciem, jak i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁴

Inne istotne interakcje

Cymetydyna – jednoczesne podawanie cymetydyny prowadzi do znacznego spadku klirensu sertraliny, choć kliniczne znaczenie tej zmiany pozostaje nieznane.¹⁵

Digoksyna i atenolol – sertralina nie wykazuje istotnego wpływu na zdolność atenololu do blokowania receptorów beta-adrenergicznych ani nie wchodzi w istotne interakcje z digoksyną.¹⁶

Leki wpływające na czynność płytek krwi – podczas jednoczesnego stosowania leków wpływających na czynność płytek (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko krwawień, wraz z sertraliną, ryzyko krwawień może być podwyższone.¹⁷

Leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – produkty z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co wydłuża działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wywierane przez miwakurium lub inne podobne substancje.¹⁸

Interakcje związane z metabolizmem przez cytochrom P450

Sertralina może działać jako łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP 2D6. Badania interakcji podczas długotrwałego podawania sertraliny w dawce 50 mg na dobę wykazały umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stałego poziomu dezypraminy w osoczu, która jest markerem aktywności izoenzymu CYP 2D6.¹⁹

Mogą wystąpić istotne klinicznie interakcje z innymi substratami cytochromu CYP 2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:²⁰

• Leki antyarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Ryzyko interakcji jest szczególnie wysokie przy stosowaniu większych dawek sertraliny.

Sertralina nie hamuje aktywności izoenzymów CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 i CYP 1A2 w stopniu klinicznie istotnym, co potwierdzono w badaniach interakcji in vivo z zastosowaniem odpowiednich substratów. Badania in vitro wykazały również, że sertralina nie wywiera wpływu lub tylko nieznacznie hamuje aktywność izoenzymu CYP 1A2.²¹

Interakcje z sokiem grejpfrutowym i inhibitorami CYP3A4

W badaniu skrzyżowanym przeprowadzonym u ośmiu zdrowych japońskich ochotników wykazano, że spożycie 3 szklanek soku grejpfrutowego powodowało wzrost poziomu sertraliny w osoczu o około 100%. W związku z tym należy unikać picia soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²²

Na podstawie badań interakcji z sokiem grejpfrutowym, nie można wykluczyć, że jednoczesne podawanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4 spowoduje jeszcze większy wzrost narażenia na sertralinę. Dotyczy to następujących inhibitorów:²³

• Silne inhibitory CYP3A4: inhibitory proteazy, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, worykonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon
• Umiarkowane inhibitory CYP3A4: aprepitant, erytromycyna, flukonazol, werapamil, diltiazem

Podczas leczenia sertraliną należy unikać przyjmowania inhibitorów CYP3A4. Warto również zauważyć, że stężenia sertraliny w osoczu są większe o około 50% u pacjentów ze spowolnionym metabolizmem CYP2C19 w porównaniu do pacjentów z szybkim metabolizmem.²⁴

Interakcje sertraliny z alkoholem

Chociaż badania farmakologiczne wskazują, że sertralina w dawce 200 mg na dobę nie wzmacnia działania alkoholu na funkcje poznawcze i psychomotoryczne u zdrowych osób, to jednak jednoczesne spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną jest zdecydowanie odradzane.²⁵

Połączenie sertraliny z alkoholem może prowadzić do nasilenia działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy i potęgować występowanie następujących objawów niepożądanych:

• Zwiększona sedacja i senność
• Zaburzenia koordynacji ruchowej
• Pogorszenie zdolności poznawczych
• Zaburzenia koncentracji i uwagi
• Osłabienie refleksu
• Zwiększone ryzyko upadków

Jednoczesne spożywanie alkoholu może również wpływać na skuteczność terapii przeciwdepresyjnej i zaostrzać objawy zaburzeń psychicznych. W związku z tym, pacjentom przyjmującym sertralinę należy stanowczo zalecić całkowite powstrzymanie się od spożywania napojów alkoholowych przez cały okres leczenia.

Tabela interakcji sertraliny z innymi substancjami