Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Sertagen

Stosowanie leku Sertagen (sertralina) wymaga szczególnej uwagi lekarza prowadzącego ze względu na możliwość wystąpienia szeregu działań niepożądanych oraz interakcji. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów sertraliną.¹

Zespół Serotoninowy i Złośliwy Zespół Neuroleptyczny

Podczas terapii lekami z grupy SSRI, w tym sertraliną, istnieje ryzyko rozwoju potencjalnie zagrażających życiu stanów, takich jak zespół serotoninowy (ZS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN). Ryzyko to znacząco wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych, w tym:²

• Innych serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych
• Pochodnych amfetaminy
• Tryptanów
• Leków zaburzających metabolizm serotoniny (w tym nieodwracalnych inhibitorów MAO, np. błękitu metylenowego)
• Leków przeciwpsychotycznych
• Antagonistów dopaminy
• Antagonistów receptorów opioidowych (np. naloksonu)
• Opiatów/opioidów (np. buprenorfiny)

Należy ściśle monitorować pacjentów pod kątem objawów ZS lub ZZN, szczególnie podczas rozpoczynania leczenia lub zmiany dawkowania.³

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe oraz objawy żołądkowo-jelitowe. W przypadku podejrzenia ZS należy rozważyć redukcję dawki lub przerwanie leczenia, zależnie od nasilenia objawów.⁴

Wydłużenie odstępu QTc i częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

W okresie po wprowadzeniu sertraliny do obrotu raportowano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego torsade de pointes (TdP). Badania kliniczne z udziałem zdrowych ochotników potwierdziły statystycznie istotny związek między ekspozycją na sertralinę a wydłużeniem odstępu QTc.⁵

Należy zachować szczególną ostrożność stosując sertralinę u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc, takimi jak:⁶

• Choroba serca
• Hipokaliemia
• Hipomagnezemia
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku wydłużenia odstępu QTc
• Bradykardia
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QTc

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi, w tym sertraliną, obserwowano objawy manii lub hipomanii. Zaleca się szczególną ostrożność u pacjentów z epizodami manii/hipomanii w wywiadzie. Konieczna jest ścisła obserwacja lekarska, a w przypadku wejścia pacjenta w fazę maniakalną należy przerwać podawanie sertraliny.⁷

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią podczas leczenia sertraliną może dojść do nasilenia objawów psychotycznych.⁸

Napady padaczkowe

Podczas terapii sertraliną istnieje ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych. Należy unikać stosowania tego leku u pacjentów z niestabilną padaczką, natomiast pacjentów z kontrolowaną padaczką należy starannie monitorować. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych sertralinę należy odstawić.⁹

Samobójstwo, myśli samobójcze i zachowania samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia pełnej remisji. W związku z tym, że poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia, pacjenci wymagają ścisłego monitorowania aż do wystąpienia znaczącej poprawy klinicznej.¹⁰

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto mogą one współwystępować z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy zachować takie same środki ostrożności jak u osób z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.¹¹

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący przed rozpoczęciem leczenia znaczące nasilenie myśli samobójczych, gdyż znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka myśli lub prób samobójczych.¹²

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi u dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat w porównaniu z placebo.¹³

W trakcie leczenia, szczególnie w początkowej fazie terapii i po zmianie dawki, należy uważnie obserwować pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o konieczności obserwacji objawów klinicznego nasilenia choroby, wystąpienia zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w przypadku ich pojawienia się o natychmiastowym kontakcie z lekarzem.¹⁴

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (próby i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresja, zachowania opozycyjne, gniew) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu z grupą przyjmującą placebo.¹⁵

Dostępne są tylko ograniczone dane kliniczne dotyczące bezpieczeństwa długotrwałego stosowania sertraliny u dzieci i młodzieży, w tym jej wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe, rozwój poznawczy i behawioralny. W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania, jednak związek przyczynowo-skutkowy nie został dotychczas wyjaśniony.¹⁶

Stan zdrowia dzieci leczonych długotrwale powinien być regularnie kontrolowany przez lekarza w celu wykrycia nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.¹⁷

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Istnieją doniesienia o nieprawidłowych krwawieniach podczas stosowania leków z grupy SSRI, w tym krwawieniach do skóry (wybroczyny i plamica) oraz innych krwawień, takich jak krwawienia z przewodu pokarmowego lub dróg rodnych, w tym prowadzących do zgonu.¹⁸

Zaleca się ostrożność u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI, szczególnie w skojarzeniu z lekami wpływającymi na czynność płytek, takimi jak:¹⁹

• Leki przeciwkrzepliwe
• Atypowe leki przeciwpsychotyczne
• Fenotiazyny
• Większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
• Kwas acetylosalicylowy
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z krwawieniami w wywiadzie. Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²⁰

Hiponatremia

Podczas leczenia lekami z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia, prawdopodobnie w wyniku zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/L.²¹

Pacjenci szczególnie narażeni na wystąpienie hiponatremii to:²²

• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci przyjmujący diuretyki
• Pacjenci z obniżoną objętością osocza z innych przyczyn

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego. Do objawów hiponatremii należą: ból głowy, trudności z koncentracją, zaburzenia pamięci, splątanie, osłabienie i zaburzenia równowagi mogące prowadzić do upadków. W cięższych przypadkach mogą wystąpić: omamy, omdlenia, drgawki, śpiączka, zatrzymanie oddechu i zgon.²³

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia występują często, szczególnie w przypadku nagłego odstawienia leku. W badaniach klinicznych częstość zgłaszanych reakcji związanych z odstawieniem sertraliny wynosiła 23% u pacjentów przerywających leczenie w porównaniu z 12% u osób kontynuujących terapię.²⁴

Ryzyko objawów odstawienia może zależeć od wielu czynników, w tym czasu stosowania, dawki leku oraz szybkości redukcji dawki. Najczęściej zgłaszane objawy odstawienia to:²⁵

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czuciowe (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne sny)
• Pobudzenie lub niepokój
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenia
• Bóle głowy

Objawy odstawienia mają zazwyczaj łagodne lub umiarkowane nasilenie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia. Chociaż objawy te są zwykle samoograniczające i ustępują w ciągu 2 tygodni, u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).²⁶

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia objawów odstawienia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny w okresie kilku tygodni lub miesięcy, dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta.²⁷

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może być związane z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, często z towarzyszącą niezdolnością do siedzenia lub stania bez ruchu. Zaburzenie to występuje najczęściej w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których pojawiają się te objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe.²⁸

Niewydolność wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Badania farmakokinetyczne z zastosowaniem wielokrotnych dawek u pacjentów z marskością wątroby wykazały wydłużenie okresu półtrwania oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi.²⁹

Podczas stosowania sertraliny u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność. U pacjentów z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawek lub wydłużenie odstępów między dawkami. Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.³⁰

Niewydolność nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. W badaniach z udziałem pacjentów z łagodną do ciężkiej niewydolnością nerek parametry farmakokinetyczne po zastosowaniu wielokrotnych dawek nie różniły się istotnie od wartości u osób z grupy kontrolnej.³¹

Sertralina nie wymaga dostosowania dawki ze względu na stopień niewydolności nerek.³²

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych uczestniczyło ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat). Schemat i częstość działań niepożądanych u osób starszych były podobne jak u młodszych pacjentów.³⁴

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych stosowanych jednocześnie.³⁵

Terapia elektrowstrząsowa (EW)

Nie przeprowadzono badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej i sertraliny.³⁶

Sok grejpfrutowy

Nie zaleca się podawania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną ze względu na możliwe interakcje.³⁷

Zaburzenia wyników badań przesiewowych moczu

U pacjentów stosujących sertralinę obserwowano fałszywie dodatnie wyniki przesiewowych testów immunologicznych moczu na benzodiazepiny, co wynika z braku specyficzności tych testów. Fałszywie pozytywne wyniki mogą utrzymywać się przez kilka dni po zakończeniu leczenia sertraliną.³⁸

Badania potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa/spektrometria masowa, pozwalają odróżnić sertralinę od benzodiazepin.³⁹

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy, powodując jej rozszerzenie. Efekt ten może zmniejszać kąt przesączania oka, prowadząc do zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u osób predysponowanych.⁴⁰

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu sertraliny u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub jaskrą w wywiadzie.⁴¹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Opisywano przypadki długotrwałych zaburzeń seksualnych, które utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI.⁴²

Zawartość sodu

Produkt Sertagen zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że praktycznie jest „wolny od sodu”.⁴³