Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku RIXACAM 20 mg

Lek RIXACAM (rywaroksaban 20 mg) wymaga przestrzegania specjalnych środków ostrożności podczas stosowania, aby zmaksymalizować bezpieczeństwo terapii. Wymagany jest odpowiedni nadzór kliniczny zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego.¹

Ryzyko krwawienia i monitorowanie pacjentów

Pacjenci otrzymujący RIXACAM powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożność, a w sytuacji wystąpienia poważnego krwawienia należy przerwać stosowanie leku.²

W badaniach klinicznych podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy) oraz niedokrwistość w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K. Oprócz nadzoru klinicznego, w celu wykrywania utajonego krwawienia i określania jego znaczenia klinicznego pomocne mogą być badania laboratoryjne hemoglobiny/hematokrytu.³

Szczególnej obserwacji w kierunku objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia i niedokrwistości wymagają pacjenci z grup zwiększonego ryzyka krwawienia. W przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego należy aktywnie poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Chociaż rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest konieczne, w wyjątkowych sytuacjach (np. przedawkowanie, pilny zabieg chirurgiczny) pomocny może być pomiar stężenia leku za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa.⁵

Grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Zaburzenia czynności nerek

U dorosłych pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu RIXACAM u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania leku u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min.⁶

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek stosujący jednocześnie inne leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu wymagają szczególnej ostrożności.⁷

RIXACAM nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR <50 ml/min/1,73 m²) ze względu na brak dostępnych danych klinicznych.⁸

Interakcje lekowe

Nie zaleca się stosowania produktu RIXACAM u pacjentów otrzymujących jednocześnie systemowe leczenie przeciwgrzybiczymi pochodnymi azolowymi (ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol) lub inhibitorami proteazy HIV (np. rytonawir). Te substancje są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu do wartości klinicznie istotnych (średnio 2,6-krotnie), podnosząc ryzyko krwawienia.⁹ Brak jest danych klinicznych dotyczących dzieci otrzymujących jednocześnie leczenie systemowe silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i P-gp.¹⁰

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie leki wpływające na hemostazę, takie jak:¹¹

• Niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

U pacjentów zagrożonych chorobą wrzodową przewodu pokarmowego należy rozważyć odpowiednie leczenie profilaktyczne.¹²

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne leki przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów z nasilonymi czynnikami ryzyka krwawienia, takimi jak:¹³

• Wrodzone lub nabyte zaburzenia krzepnięcia¹⁴
• Niekontrolowalne ciężkie nadciśnienie tętnicze¹⁵
• Schorzenia przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)¹⁶
• Retinopatia naczyniowa¹⁷
• Rozstrzenia oskrzelowe lub krwawienie płucne w wywiadzie¹⁸

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy indywidualnie ocenić stosunek korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego do ryzyka krwawienia, biorąc pod uwagę:¹⁹

• Lokalizację guza
• Rodzaj leczenia przeciwnowotworowego
• Stadium choroby

Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas terapii rywaroksabanem. U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.²⁰

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksaban nie powinien być stosowany w celu tromboprofilaktyki u pacjentów po zabiegu przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej (TAVR). Nie badano bezpieczeństwa i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brak danych uzasadniających jego stosowanie w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem RIXACAM nie jest zalecane w tej populacji.²¹

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Bezpośrednio działające doustne antykoagulanty (DOACs), w tym rywaroksaban, nie są zalecane dla pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie, u których zdiagnozowano zespół antyfosfolipidowy. Leczenie DOACs u pacjentów potrójnie pozytywnych (z obecnymi antykoagulantem toczniowym, przeciwciałami antykardiolipinowymi oraz przeciwciałami anty beta-2-glikoproteiny I) może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nawracających zdarzeń zakrzepowych w porównaniu z terapią antagonistami witaminy K.²²

Pacjenci z migotaniem przedsionków poddawani PCI z założeniem stentu

Dostępne są dane kliniczne z badania interwencyjnego dotyczącego bezpieczeństwa pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, poddawanych zabiegowi PCI z założeniem stentu. Dane dotyczące skuteczności w tej populacji są ograniczone. Brak dostępnych danych dla takich pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.²³

Pacjenci z zatorowością płucną hemodynamicznie niestabilni

Produkt RIXACAM nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego lub embolektomii, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność w tych przypadkach nie zostały ustalone.²⁴

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może powodować długotrwałe lub trwałe porażenie.²⁵ Ryzyko to może być zwiększone przez:

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę
• Wykonywanie nakłucia w sposób urazowy lub wielokrotny²⁶

Pacjentów należy regularnie kontrolować pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²⁷

Przed zabiegiem w obrębie centralnego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać antykoagulanty, lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.²⁸

Aby zmniejszyć ryzyko krwawień związanych z jednoczesnym stosowaniem rywaroksabanu i znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest minimalne, jednak dokładny moment wystąpienia słabego działania przeciwzakrzepowego u poszczególnych pacjentów nie jest znany.²⁹

Na podstawie ogólnej charakterystyki farmakokinetycznej rywaroksabanu, aby usunąć cewnik zewnątrzoponowy, powinien upłynąć co najmniej czas 2 razy dłuższy niż okres półtrwania, czyli:³⁰

• Co najmniej 18 godzin u młodych dorosłych pacjentów
• Co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku

Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika. W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu.³¹

Dane dotyczące czasu umieszczenia lub usunięcia cewnika do blokady centralnej u dzieci w czasie stosowania rywaroksabanu nie są dostępne. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć krótko działający pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy.³²

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza należy przerwać stosowanie produktu RIXACAM 20 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją. Jeśli nie jest możliwe opóźnienie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec pilności interwencji.³³

Stosowanie produktu RIXACAM należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że sytuacja kliniczna na to pozwala i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego została osiągnięta właściwa hemostaza.³⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

Wraz z wiekiem zwiększa się ryzyko wystąpienia krwotoku, co wymaga szczególnej ostrożności w tej grupie pacjentów.³⁵

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane ze stosowaniem rywaroksabanu, w tym:³⁶

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS

Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na początku terapii, większość powikłań notowano w pierwszych tygodniach leczenia. Należy przerwać stosowanie rywaroksabanu po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (rozległych, ostrych i/lub z tworzeniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.³⁷

Dzieci i młodzież z zakrzepicą żył mózgowych i zatok

Istnieją ograniczone dane dotyczące dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego. Ryzyko krwawienia należy dokładnie ocenić przed i podczas leczenia rywaroksabanem w tej grupie pacjentów.³⁸

Substancje pomocnicze

RIXACAM 20 mg zawiera laktozę jednowodną (217 mg w każdej kapsułce) i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁹

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na jedną kapsułkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴⁰