Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania rywaroksabanu

Stosowanie rywaroksabanu wymaga stałego nadzoru klinicznego zgodnie z zasadami leczenia przeciwzakrzepowego. Szczególna uwaga jest wymagana w monitorowaniu potencjalnych objawów krwawienia oraz wdrożenia odpowiednich działań w przypadku ich wystąpienia. Terapię produktem leczniczym Rivaroxaban OLIMP należy przerwać w sytuacji wystąpienia poważnego krwotoku.¹

Ryzyko krwotoków i monitorowanie pacjenta

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z terapią antagonistami witaminy K (VKA) częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość. Oprócz standardowej obserwacji klinicznej, pomocne w wykrywaniu utajonego krwawienia oraz określania ilościowego znaczenia klinicznego jawnego krwawienia mogą być badania laboratoryjne hemoglobiny i hematokrytu.²

Mimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, stężenie leku mierzone skalibrowanym ilościowym testem anty-Xa może być pomocne w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, takich jak przedawkowanie czy pilny zabieg chirurgiczny.³

Grupy pacjentów o zwiększonym ryzyku krwawienia

Pacjenci z poniższych podgrup są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku. Po rozpoczęciu leczenia należy uważnie ich obserwować pod kątem powikłań krwotocznych i niedokrwistości. U pacjentów otrzymujących rywaroksaban w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) po angioplastyce stawu biodrowego lub kolanowego postępowanie monitorujące obejmuje regularne badanie fizykalne, dokładną obserwację drenażu rany pooperacyjnej oraz okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny. W przypadku niewyjaśnionego spadku stężenia hemoglobiny lub ciśnienia tętniczego należy poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu może znacznie wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co prowadzi do zwiększonego ryzyka krwawienia. Produkt leczniczy Rivaroxaban OLIMP należy stosować ostrożnie u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania produktu u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 mL/min.⁵

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 mL/min), otrzymujących jednocześnie inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu, produkt Rivaroxaban OLIMP należy stosować z zachowaniem ostrożności.⁶

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów otrzymujących systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą pochodnych azolowych (takich jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir). Te substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może znacząco zwiększyć stężenie rywaroksabanu w osoczu (średnio 2,6-krotnie), prowadząc do zwiększonego ryzyka krwawienia.⁷

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:

• niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• kwas acetylosalicylowy (ASA)
• inhibitory agregacji płytek krwi
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

W przypadku pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.⁸

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, czyli z:

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą prowadzić do krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)
• retinopatią naczyniową
• rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

⁹

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy indywidualnie rozważyć korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego oraz stadium choroby. Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem. U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹⁰

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Nie badano bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brak jest danych potwierdzających właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem Rivaroxaban OLIMP nie jest zalecane u tych pacjentów.¹¹

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim (DOACs), takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Zwłaszcza u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I) leczenie DOACs może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.¹²

Zabiegi chirurgiczne z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej

Nie przeprowadzono interwencyjnych badań klinicznych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu u pacjentów po operacyjnym leczeniu złamań bliższego odcinka kości udowej.¹³

Pacjenci z zatorowością płucną

Rywaroksaban nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą być leczeni trombolitycznie bądź poddani embolektomii, ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność leku w tej grupie nie zostały ustalone.¹⁴

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego lub jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę może zwiększać to ryzyko. Ryzyko wzrasta również przy wykonywaniu nakłucia w sposób urazowy lub wielokrotny.¹⁵

Pacjenci muszą być regularnie kontrolowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.¹⁶

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie centralnego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.¹⁷

Rekomendacje czasowe dotyczące znieczulenia przewodowego

Aby zredukować potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku:¹⁸

• Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, kiedy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe
• Cewnik zewnątrzoponowy można usuwać po upływie co najmniej 18 godzin od podania ostatniej dawki rywaroksabanu
• Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika
• W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu

¹⁹

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna inna niż planowa aloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu leczniczego Rivaroxaban OLIMP, 10 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją.²⁰

Jeśli przełożenie zabiegu nie jest możliwe, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec konieczności przeprowadzenia interwencji. Stosowanie produktu leczniczego Rivaroxaban OLIMP należy jak najszybciej ponownie rozpocząć po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.²¹

Szczególne grupy pacjentów i reakcje niepożądane

Pacjenci w podeszłym wieku

Wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia krwotoku u pacjentów leczonych rywaroksabanem.²²

Reakcje skórne

W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane ze stosowaniem rywaroksabanu, w tym:

• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• zespół DRESS

Ryzyko wystąpienia tych działań jest największe na początku terapii, a większość powikłań obserwowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.²³

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Rivaroxaban OLIMP zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁴

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że praktycznie uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁵