Przeciwwskazania stosowania leku. Kiedy i w jakich warunkach odradzić pacjentowi stosowanie tego leku?

Rywaroksaban (Rivaroxaban Medreg 15 mg) jako doustny lek przeciwzakrzepowy z grupy bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa posiada szereg ściśle określonych przeciwwskazań. Lekarz powinien bezwzględnie odradzić stosowanie tego leku w następujących przypadkach klinicznych, które zostaną szczegółowo omówione poniżej.¹

Nadwrażliwość na składniki preparatu

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u pacjentów z nadwrażliwością na substancję czynną (rywaroksaban) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą zawartą w tabletce. Warto zwrócić uwagę, że produkt zawiera laktozę (42,75 mg w tabletce 15 mg) oraz barwnik – żółcień pomarańczową FCF (E 110) w ilości 0,114 mg, które mogą wywoływać reakcje alergiczne u predysponowanych pacjentów.²³

Czynne krwawienie o znaczeniu klinicznym

Obecność czynnego krwawienia o znaczeniu klinicznym stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do rozpoczęcia terapii rywaroksabanem. Ze względu na mechanizm działania leku, polegający na hamowaniu krzepnięcia, podanie go w takiej sytuacji mogłoby istotnie nasilić istniejące krwawienie i pogorszyć stan kliniczny pacjenta.⁴

Stany i nieprawidłowości związane z wysokim ryzykiem krwawienia

Rywaroksaban jest przeciwwskazany u pacjentów z nieprawidłowościami i stanami stanowiącymi znaczące ryzyko wystąpienia poważnych krwawień. Do takich stanów klinicznych należą:⁵

• Czynne lub niedawno przebyte owrzodzenia przewodu pokarmowego – ze względu na ryzyko masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego⁶
• Nowotwór złośliwy z wysokim ryzykiem krwawienia – niektóre nowotwory, zwłaszcza te z tendencją do naciekania naczyń lub błon śluzowych (np. zaawansowane nowotwory przewodu pokarmowego, układu moczowego, płuc), wiążą się z podwyższonym ryzykiem krwotocznym⁷
• Przebyty niedawno uraz mózgu lub kręgosłupa – wprowadzenie leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów po niedawnym urazie OUN lub rdzenia kręgowego może prowadzić do groźnych dla życia powikłań krwotocznych⁸
• Przebyty niedawno zabieg chirurgiczny w obrębie:
  • mózgu
  • kręgosłupa
  • narządu wzroku

  Te obszary charakteryzują się szczególnie wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych po interwencji chirurgicznej.⁹

• Przebyty niedawno krwotok wewnątrzczaszkowy – włączenie leku przeciwkrzepliwego w takiej sytuacji istotnie zwiększa ryzyko ponownego, potencjalnie śmiertelnego krwawienia¹⁰
• Żylaki przełyku (stwierdzone lub podejrzewane) – ze względu na wysokie ryzyko masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego¹¹
• Wady naczyniowe zwiększające ryzyko krwawienia:
  • malformacje żylno-tętnicze
  • tętniaki naczyniowe
  • istotne nieprawidłowości naczyń wewnątrzrdzeniowych
  • istotne nieprawidłowości naczyń śródmózgowych

  Wady te stwarzają ryzyko pęknięcia i krwawienia, które w połączeniu z działaniem przeciwkrzepliwym leku może mieć katastrofalne skutki.¹²

Jednoczesne stosowanie innych leków przeciwzakrzepowych

Przeciwwskazane jest stosowanie rywaroksabanu jednocześnie z innymi lekami przeciwzakrzepowymi, takimi jak:¹³

• Heparyna niefrakcjonowana
• Heparyny drobnocząsteczkowe (enoksaparyna, dalteparyna i podobne)
• Pochodne heparyny (np. fondaparynuks)
• Doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, eteksylan dabigatranu, apiksaban i inne)

Jednoczesne stosowanie wymienionych leków z rywaroksabanem powoduje nadmierne zahamowanie krzepnięcia i znacząco zwiększa ryzyko poważnych krwawień. Od tej zasady istnieją dwa wyjątki:¹⁴

1. Szczególny przypadek zmiany leczenia przeciwzakrzepowego z jednego leku na inny (zgodnie z zaleceniami zawartymi w punkcie 4.2 ChPL)
2. Sytuacja, gdy heparyna niefrakcjonowana podawana jest w dawkach koniecznych do utrzymania drożności cewnika żył głównych lub tętnic (np. podczas procedur inwazyjnych)

Choroby wątroby z koagulopatią

Choroba wątroby związana z koagulopatią i klinicznie istotnym ryzykiem krwawienia stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania rywaroksabanu. Dotyczy to w szczególności pacjentów z marskością wątroby w stadium B i C według klasyfikacji Child-Pugh. U tych pacjentów zaburzenia syntezy czynników krzepnięcia w połączeniu z działaniem przeciwkrzepliwym leku mogą prowadzić do niekontrolowanych krwawień.¹⁵

Ciąża i karmienie piersią

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży oraz w okresie karmienia piersią. Ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu i noworodka, lek ten nie powinien być stosowany w tych okresach. W przypadku konieczności leczenia przeciwzakrzepowego u kobiet w ciąży, preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe, które nie przenikają przez łożysko.¹⁶

Szczególne uwagi dotyczące odradzania stosowania

Poza wymienionymi bezwzględnymi przeciwwskazaniami, lekarz powinien zachować szczególną ostrożność i rozważyć odradzenie stosowania rywaroksabanu u pacjentów z:

• Ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (na podstawie wartości klirensu kreatyniny)
• Łagodniejszymi chorobami wątroby bez koagulopatii, ale z podwyższonym ryzykiem krwawienia
• Przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego zwiększającymi ryzyko krwawienia (np. nieswoiste zapalenia jelit)
• Planowanymi zabiegami inwazyjnymi lub operacjami chirurgicznymi (konieczność odpowiedniego odstawienia leku przed procedurą)
• Współistniejącym leczeniem wpływającym na hemostazę (np. NLPZ, leki przeciwpłytkowe, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny)

W każdym przypadku decyzja o zastosowaniu lub odradzeniu leku powinna być podjęta po starannej analizie stosunku korzyści do ryzyka, z uwzględnieniem indywidualnej sytuacji klinicznej pacjenta i dostępnych alternatywnych metod leczenia przeciwzakrzepowego.¹⁷