Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas terapii produktem leczniczym Rivaroxaban Medreg, zawierającym 15 mg rywaroksabanu, niezbędny jest nadzór kliniczny zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego oraz potencjalnych zagrożeń związanych z terapią.¹

Ryzyko krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych produktów przeciwzakrzepowych, pacjenci otrzymujący Rivaroxaban Medreg wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W sytuacjach zwiększonego ryzyka krwotoku zaleca się ostrożne stosowanie produktu, a w przypadku wystąpienia poważnego krwotoku, terapię należy natychmiast przerwać.²

W badaniach klinicznych zaobserwowano, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA) częściej występowały krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) i niedokrwistość. Oprócz standardowego nadzoru klinicznego, pomocne mogą być badania laboratoryjne hemoglobiny/hematokrytu, które pozwalają wykryć utajone krwawienie oraz określić kliniczne znaczenie jawnego krwawienia.³

Grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwotoku

Pacjenci z określonych podgrup są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku i wymagają szczególnej obserwacji po rozpoczęciu leczenia w celu wykrycia objawów powikłań krwawienia i niedokrwistości. W każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub niewyjaśnionego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, należy poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Pomimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na lek podczas terapii rywaroksabanem nie jest wymagane, stężenie rywaroksabanu mierzone skalibrowanym ilościowym testem anty-Xa może być pomocne w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, takich jak przedawkowanie czy zabieg chirurgiczny wymagający natychmiastowej interwencji.⁵

Populacja pediatryczna

Dane kliniczne dotyczące dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego są ograniczone. Należy dokładnie ocenić ryzyko krwawienia przed i w trakcie leczenia rywaroksabanem u tych pacjentów.⁶

Produkt Rivaroxaban Medreg nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (przesączanie kłębuszkowe < 50 mL/min/1,73 m²) ze względu na brak dostępnych danych klinicznych.⁷

Zaburzenia czynności nerek

U dorosłych pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacząco wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu produktu Rivaroxaban Medreg u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania produktu u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 mL/min.⁸

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, którzy jednocześnie otrzymują inne leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu.⁹

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu Rivaroxaban Medreg u pacjentów otrzymujących jednocześnie systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą pochodnych azolowych (takich jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitorów HIV-proteazy (np. rytonawir). Te substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P (P-gp) i mogą znacząco zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia.¹⁰

Brak jest dostępnych danych klinicznych dotyczących dzieci otrzymujących jednocześnie systemowe leczenie silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i P-gp.¹¹

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• kwas acetylosalicylowy
• inhibitory agregacji płytek krwi
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

W przypadku pacjentów zagrożonych owrzodzeniem przewodu pokarmowego należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹²

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, takich jak pacjenci z:

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• nieleczonym skutecznie ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi
• innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)
• retinopatią naczyniową
• rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

¹³

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy dokonać indywidualnej oceny korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego i stadium choroby. Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym są szczególnie związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas terapii rywaroksabanem.¹⁴

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹⁵

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu Rivaroxaban Medreg u pacjentów z protezami zastawek serca nie zostały zbadane, w związku z czym brak danych uzasadniających stosowanie tego produktu w celu zapewnienia odpowiedniego działania przeciwzakrzepowego w tej grupie pacjentów. Z tego powodu leczenie produktem Rivaroxaban Medreg nie jest zalecane u tych pacjentów.¹⁶

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych (DOAC), w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie, u których rozpoznano zespół antyfosfolipidowym. Szczególnie u pacjentów z potrójną pozytywnością (dla antykoagulantów tocznia, przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwciał anty-beta 2-glikoproteiny I), leczenie DOAC może być związane ze zwiększoną częstością nawrotów zdarzeń zakrzepowych w porównaniu z terapią antagonistą witaminy K.¹⁷

Pacjenci z niezastawkowym migotaniem przedsionków poddawani PCI z założeniem stentu

Dostępne są dane kliniczne z badania interwencyjnego, którego głównym celem była ocena bezpieczeństwa u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu. Dane dotyczące skuteczności w tej populacji są jednak ograniczone. Brak jest danych dotyczących takich pacjentów z udarem/przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA) w wywiadzie.¹⁸

Pacjenci hemodynamicznie niestabilni z zatorowością płucną

Produkt leczniczy Rivaroxaban Medreg nie jest zalecany w zastępstwie heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są niestabilni hemodynamicznie lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej, ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu w tych sytuacjach klinicznych nie zostały ustalone.¹⁹

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, które może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez:

• pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę
• wykonywanie nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny

²⁰

Pacjentów należy często kontrolować w celu wykrycia objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²¹

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe, lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka. Nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu rywaroksabanu w dawce 15 mg w takich sytuacjach.²²

Aby zmniejszyć potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny tego leku. Optymalny czas założenia lub usunięcia cewnika zewnątrzoponowego lub wykonania nakłucia lędźwiowego to moment, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest zminimalizowane.²³

W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu. Brak danych na temat czasu umieszczania lub usuwania cewnika nerwowo-osiowego u dzieci w okresie stosowania produktu Rivaroxaban Medreg. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć zastosowanie krótko działającego pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego.²⁴

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości oraz na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu Rivaroxaban Medreg 15 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją. Jeżeli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec pilności interwencji.²⁵

Stosowanie produktu Rivaroxaban Medreg należy wznowić jak najszybciej po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem że pozwala na to sytuacja kliniczna i osiągnięta została właściwa hemostaza, zgodnie z oceną lekarza prowadzącego.²⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia krwotoku może wzrastać wraz z wiekiem.²⁷

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane z jego stosowaniem, w tym:

• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• zespół DRESS (reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi)

Ryzyko wystąpienia tych działań jest największe na początku terapii, a większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać natychmiast po wystąpieniu ciężkiej wysypki (np. rozległej, ostrej i/lub z tworzeniem się pęcherzy) lub jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości z towarzyszącymi zmianami na błonach śluzowych.²⁸

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Rivaroxaban Medreg zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁹

Produkt leczniczy Rivaroxaban Medreg zawiera żółcień pomarańczową FCF (E 110), która może powodować reakcje alergiczne.³⁰

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³¹